劉曉楠，董玉霞，2，姜源，李慧源，宋靜靜，孫曉紅

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽110032；2.附屬盛京醫(yī)院撫順醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧撫順113001）

γ?谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平與急性腦梗死CISS病因分型的相關(guān)性研究

劉曉楠1，董玉霞1，2，姜源1，李慧源1，宋靜靜1，孫曉紅1

（中國醫(yī)科大學(xué)1.附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽110032；2.附屬盛京醫(yī)院撫順醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧撫順113001）

目的探討血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平與急性腦梗死（ACI）CISS病因分型中大動脈粥樣硬化性及穿支動脈病變的相關(guān)性。方法急性腦梗死住院患者221例，依據(jù)臨床癥狀、體征、頭磁共振、頭頸部CTA、頸動脈超聲、DSA檢查結(jié)果分為大動脈粥樣硬化性組（n=119）、穿支動脈病變組（n=102）。所有入選病例均記錄吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及冠心病等動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，采用酶法檢測GGT、血脂、血糖等相關(guān)生化指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果大動脈粥樣硬化性組GGT水平顯著高于穿支動脈病變組。在除外其他動脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素后，大動脈粥樣硬化組GGT水平仍顯著高于穿支動脈病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大動脈粥樣硬化組及穿支動脈病變組患者在卒中病史上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論GGT水平對于急性腦梗死CISS分型中大動脈粥樣硬化性及穿支動脈病變有提示作用，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。兩組患者在急性腦梗死病史上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；急性腦梗死；動脈粥樣硬化；危險(xiǎn)因素

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種血管性疾病，動脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦卒中事件發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）是肝膽疾病及酒精性肝病的檢測指標(biāo)。在既往的研究中，可以看到GGT與2型糖尿病［1］、代謝綜合征［2］等疾病的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系。近來眾多研究表明，血清GGT水平與冠狀動脈病變及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)［3～5］。更有研究表明，GGT在動脈粥樣硬化的發(fā)病及病程進(jìn)展中有著重要的作用［6］。因此，我們推測，GGT對于ACI的病因分型有提示作用。

眾所周知，TOAST分型是首個被廣泛應(yīng)用的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及流行病學(xué)的研究，中國神經(jīng)病學(xué)專家在2011年提出了CISS分型［7］。該分型細(xì)化了TOAST分型中大動脈粥樣硬化性及SAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為大動脈粥樣硬化性（large artery atherosclerosis，LAA）、心源性（cardio-genic embolism，CE）、穿支動脈病變（perforator artery disease，PAD）、其他原因（small artery occlusion，SOE）及不明原因（subtype of undetermined etiology，SUE）。CISS分型是同時考慮了病因和發(fā)病機(jī)制的病因分型方法，進(jìn)一步擴(kuò)展了對卒中病理生理機(jī)制的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性分析，納入2012年1月至2014年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院ACI住院患者221例，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、頭磁共振、頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）、頸動脈超聲、數(shù)字減影血管造影（digidal subtraction angiography，DSA）結(jié)果，根據(jù)CISS分型的分型標(biāo)準(zhǔn)，分為LAA組（n=119）、PAD組（n=102）。其中女性60例，男性161例，年齡（64.14±11.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）頭CT或頭磁共振等影像學(xué)檢查，診斷為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝膽系統(tǒng)疾?。ǜ窝?、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、肝囊腫、脂肪肝等）、心血管疾?。òㄐ牧λソ?、先天性心臟病、心肌病、肺心病等）、嚴(yán)重腎臟疾病、甲亢、結(jié)締組織及風(fēng)濕性疾病、自身免疫疾病、大量飲酒史、近期有口服他汀類降脂藥及影響肝功能藥物史。記錄患者年齡、性別、GGT、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein，LDL）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein，HDL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），有無吸煙、飲酒，高血壓病、糖尿病、冠心病病史。

1.2 方法

1.2.1 血清GGT及其他生化指標(biāo)的測定：所有患者入院后3 d內(nèi)（均在禁食12 h后），于次日清晨采集空腹靜脈血2 mL，檢測血清GGT、LDL、TG、HDL、TC、FBG，正常參考值如下：GGT：0～64 U/L；LDL：1.6～3.7 mmol/L；TG：0.38～2.3 mmol/L；HDL：0.95～1.95 mmol/L；TC：3.5-6.4 mmol/L；FBG：3.5～6.1 mmol/ L。

1.2.2 既往史及部分疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）吸煙史：按照1987年英國皇家內(nèi)科協(xié)會規(guī)定：吸煙≥1支/d，持續(xù)1年以上，或戒煙＜6個月定義為吸煙者。否則為戒煙者。（2）飲酒史：按照1987年英國皇家內(nèi)科協(xié)會規(guī)定：男性飲酒＞168 g/周，女性飲酒＞112 g/周為飲酒史陽性。大量飲酒標(biāo)準(zhǔn)［14］：男性酒精量≥40 g/ d，女性酒精量≥20 g/d，持續(xù)5年以上為大量飲酒史。（3）高血壓?。涸谖词褂媒祲核幬锏那闆r下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，或既往有高血壓病病史。（4）糖尿病：空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，OGTT試驗(yàn)中2 h血糖水平≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L，以及既往已診斷為糖尿病。（5）冠心?。河械湫偷男慕g痛發(fā)作或心肌梗死，但無重度主動脈瓣窄、封閉不全、主動脈炎，也無冠狀動脈栓塞或心肌病證據(jù)，或既往已診斷為冠心病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，兩均數(shù)之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組百分比之間的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LAA組和PAD組患者危險(xiǎn)因素分析

在LAA組中，GGT水平明顯高于穿支動脈病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、性別、血脂、空腹血糖、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史在兩組中無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果

在Logistic回歸分析中，在除外其他動脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素后，GGT水平差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），且OR=1.022，提示GGT是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高及生活環(huán)境的改變，ACI的發(fā)病率逐年上升，成為致殘率最高的疾病，且致死率較高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此，腦卒中的治療及預(yù)防受到人們更廣泛的關(guān)注。目前在中國，廣泛應(yīng)用的病因分型是中國神經(jīng)病學(xué)專家在2011年提出的CISS分型，分為LAA、CE、PAD、SOE及SUE。通過對ACI患者進(jìn)行正確的病因分型，了解各病因亞型的危險(xiǎn)因素，對腦卒中的治療及預(yù)防至關(guān)重要。

GGT一直作為肝功能異常和酗酒的指標(biāo)，主要用于診斷肝膽系統(tǒng)疾病。隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，研究者發(fā)現(xiàn)GGT與多種疾病有關(guān)，包括2型糖尿病、代謝綜合征等。其中，與動脈粥樣硬化的關(guān)系受到越來越多的關(guān)注。近來眾多研究表明，血清GGT水平與冠狀動脈病變及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)［3～5］。而心腦血管疾病的主要發(fā)病原因均為動脈粥樣硬化。這不得不讓我們聯(lián)想到，是否GGT水平對于ACI患者病因分型有意義。

表1 LAA組和PAD組患者危險(xiǎn)因素分析Tab.1 Risk factors analysis of LAA group and PAD group

表1 LAA組和PAD組患者危險(xiǎn)因素分析Tab.1 Risk factors analysis of LAA group and PAD group

The GGT level of LAA group was significantly higher than group PAD（P=0.006），the difference was statistically significant，but no significant difference in other risk factors（P＞0.05）.

本研究對LAA與PAD兩組患者的腦卒中病史（包括高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史）進(jìn)行了研究對比。研究發(fā)現(xiàn)，LAA及PAD兩組患者在腦卒中病史上無明顯差異，有研究表明大動脈粥樣硬化、穿支動脈粥樣硬化的腦梗死患者之間病史無明顯差異［8］，這與我們的研究結(jié)果相一致。研究還發(fā)現(xiàn)，LAA組GGT水平顯著高于穿支動脈病變組。在除外其他動脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素后，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，GGT水平與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，這與Meisinger、Lee、莊興等人的研究結(jié)果相一致［9～11］。

GGT致動脈粥樣硬化的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)。對谷胱甘肽（GSH）的分解作用密切相關(guān)。GSH是機(jī)體細(xì)胞內(nèi)主要的抗氧化劑，具有降低脂質(zhì)過氧化、降低血中膽固醇、減輕動脈硬化斑塊的炎性反應(yīng)、穩(wěn)定血小板和保護(hù)內(nèi)皮功能等功能。而這些作用均有抗動脈硬化的效果。此外，GSH具有減少缺血時所造成的組織損害和再灌注造成的并發(fā)癥的作用［12］。血清GGT是GSH分解代謝過程中的關(guān)鍵酶。它能水解GSH產(chǎn)生半胱氨酸及甘氨酸，與Fe3+產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使LDL-C氧化，形成較多的OX-LDL，利于動脈粥樣硬化斑塊形成［13］。Paolicchi等利用免疫組化技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈斑塊內(nèi)部存在大量GGT，且與OX-LDL分布相同［14］，而OX-LDL與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。有研究表明，頸動脈粥樣硬化與主動脈粥樣硬化大約同時進(jìn)行，且早于冠狀動脈粥樣硬化。也有研究表明，頸動脈粥樣硬化、主動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化有著相同的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素［15］。由此，我們可以斷定，在頸動脈、主動脈及顱內(nèi)動脈中，粥樣硬化斑塊內(nèi)部GGT與OX-LDL分布也相一致。其次，GGT也是一種氧化應(yīng)激指標(biāo)，血清GGT升高反應(yīng)體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氧自由基對細(xì)胞的損傷，它介導(dǎo)的氧化應(yīng)激可促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，是ACI的重要發(fā)病機(jī)制。綜上所述，GGT水平與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。

目前，已有針對ACI病因分型的危險(xiǎn)因素的研究，但尚未見GGT水平對于急性腦梗死CISS分型中大動脈粥樣硬化性及穿支動脈疾病病因分型的作用的研究。本研究的局限性：（1）在進(jìn)行ACI病因分型時，由于經(jīng)濟(jì)條件及患者實(shí)際情況等原因，大部分患者未進(jìn)行DSA檢查，且由于主動脈弓斑塊或血栓檢查方式比較復(fù)雜，沒有進(jìn)行主動脈弓部位的CTA檢查，因此，部分主動脈弓動脈粥樣硬化性可能歸類于不明原因中。（2）對于大動脈粥樣硬化性腦卒中的發(fā)病機(jī)制沒有進(jìn)行進(jìn)一步的分型及研究GGT與各分型之間有無差異。（3）針對穿支動脈病變組，可考慮進(jìn)一步分組，分為穿支動脈病變伴有斑塊組及穿支動脈病變不伴有斑塊組，這樣可以進(jìn)一步證實(shí)GGT對動脈粥樣硬化的意義。

綜上所述，本研究通過對221名ACI患者進(jìn)行病因分型，檢測GGT水平，結(jié)果證實(shí)，LAA組中GGT水平顯著高于穿支動脈病變組，且除外其他動脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素后，差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示GGT水平對于ACI中大動脈粥樣硬化性及穿支動脈病變的病因分型有提示作用，對于預(yù)防和治療急性腦梗死有重要的意義。

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（編輯 裘孝琦）

Correlation Study ofGGT Levelwith the CISS Typing in Acute CerebralInfarction

LIU Xiao-nan1，DONGYu-xia1，2，JIANGYuan1，LIHui-yuan1，SONGJing-jing1，SUNXiao-hong1
（1.DepartmentofNeurology，The Fourth Affiliated Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110032，China；2.DepartmentofNeurology，F(xiàn)ushun HospitalAffiliated to Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，F(xiàn)ushun 113001，China）

ObjectiveTo investigate the correlation ofserum gamma-glutamyltransferase levels with large artery atherosclerosisand penetrating artery disease in the CISS typing in acute cerebral infarction.MethodsA total of 221 patients with acute cerebral infarction were recruited for the study.On the basis of clinical symptoms，signs，head magnetic resonance，head and neck CTA，carotid artery ultrasound，DSA examination results，the patients were divided into large artery atherosclerosis group（n=119）and penetrating artery disease group（n=102）.The risk factors of atherosclerosis were recorded in all these patients，including smoking and drinking history，hypertension，diabetes mellitus and coronary heart disease.The levels of GGT，blood fat and blood glucose were measured.SPSS17.0 statistical software was used for statistical analysis.ResultsGGT levels in patientsoflarge artery atherosclerosisgroup were significantly higherthan penetrating artery disease group.In exceptofotherrisk factors ofatherosclerosis，GGT levels in patients of large artery atherosclerosis group were also significantly higher than penetrating artery disease group.There was no significant difference in the medical history of acute cerebral infarction between large artery atherosclerosis group and penetrating artery disease group.ConclusionGGT levelhas a promptaction forthe CISS typing oflarge artery atherosclerosis and penetrating artery disease in acute cerebralinfarction，and also plays an important role in the occurrence and development of atherosclerosis.The two groups have no difference in the medical history ofacute cerebralinfarction.

gamma-glutamyl transferase；acute cerebral infarction；atherosclerosis，risk factor

R743.3

A

0258-4646（2014）12-1096-04

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（L2013225049）

劉曉楠（1988-），女，碩士研究生.

孫曉紅，E-mail：sunxiaohong1972@hotmail.com

2014-09-16

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