于世榮 向 芳 普雄明

反射式共聚焦顯微鏡在篩檢面部難辨認(rèn)癬的臨床應(yīng)用

于世榮 向 芳 普雄明?

目的: 評價反射式共聚焦顯微鏡(RCM)在診斷淺部真菌病中的應(yīng)用價值。方法: 對46例臨床診斷為面部濕疹等但不排除難辨認(rèn)癬的患者，進(jìn)行RCM掃描及光學(xué)顯微鏡檢查，觀察鏡下菌絲特征，并與真菌圖片相比較。結(jié)果: RCM診斷難辨認(rèn)癬42例(陽性率91.12%)，真菌涂片檢查陽性40例(陽性率87.83%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，二者結(jié)果具有較好的一致性。結(jié)論: RCM是篩檢難辨認(rèn)癬與鑒別皮炎濕疹等皮膚病很好的輔助工具。

反射式共聚焦顯微鏡； 面癬

體癬是淺部真菌感染的常見皮膚病，在高溫、潮濕環(huán)境發(fā)病率高。由于長期搔抓和糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用使部分體癬癥狀不典型，稱難辨認(rèn)癬，臨床上極易誤診為濕疹或皮炎等皮膚病。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocalmicroscopy，RCM)是一種新的無創(chuàng)、實(shí)時動態(tài)的檢測技術(shù)，深度可以從皮膚表面直至真皮乳頭層。我們嘗試應(yīng)用這種新技術(shù)，篩檢面部難辨認(rèn)癬46例，觀察菌絲在RCM下的圖像特征，探討RCM在診斷淺部真菌病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院皮膚科門診2010年6月至2012年12月臨床診斷濕疹等但不排除難辨認(rèn)癬患者46例，其中眶周10例，下頜部3例(圖1)，額部17例，面頰13例，耳周3例(圖2)。男27例，女19例，年齡3～52(平均39.5)歲，病程2～12(平均4.5)周。本組均為面部出現(xiàn)炎癥性紅斑、丘疹、部分皮疹上有輕度鱗屑且伴有不同程度瘙癢，誤診為濕疹23例，神經(jīng)性皮炎19例，痤瘡、脂溢性皮炎4例?；颊卟〕讨型庥闷ぱ灼?、膚輕松、他克莫司等，口服抗組胺類藥物進(jìn)行抗?jié)裾畹戎委煟谢颊卟∏榫鶡o好轉(zhuǎn)且皮損漸擴(kuò)大，遂來我院就診。

圖1 成人下頜部紅斑、丘疹邊界尚清圖2 兒童耳前紅斑、丘疹邊界欠清

1.2 方法 主要儀器:reflectance confocalmicroscopy (RCM，Vivascope 1500)，上?？祳W實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司。真菌鏡檢常規(guī)制片，普通光學(xué)顯微鏡下觀察。采用沙堡弱培養(yǎng)基培養(yǎng)，對培養(yǎng)陽性者進(jìn)行菌種鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在RCM下，角質(zhì)層顯示為可見皮紋的不同折射面，以及大的多邊形無核角質(zhì)形成細(xì)胞(圖3)，每個細(xì)胞的大小約為25～50μm。RCM診斷真菌感染陽性率91.12%，相應(yīng)光學(xué)顯微鏡真菌學(xué)檢查總陽性率87.83%。

2.2 菌絲的RCM圖像特點(diǎn) 皮損邊緣角層內(nèi)可見長短不一的線狀中高折光菌絲(圖4、5)，膿皰內(nèi)也可見到、與直接鏡檢涂片形態(tài)一致(圖6)。

2.3 沙堡弱培養(yǎng)基培養(yǎng)10例(RCM及真菌涂片均陽性)，6例紅色毛癬菌；3例須癬毛癬菌、1例犬小孢子菌。

2.4 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 RCM診斷難辨認(rèn)癬42例(陽性率91.12%)，光學(xué)顯微鏡真菌涂片檢查陽性40例(陽性率87.83%)，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩者具有較好的一致性。沙堡弱培養(yǎng)基培養(yǎng)10例，二者均陽性。

圖3 (0.5mm×0.5mm)RCM掃描正常角質(zhì)層圖像:扁平無核的角質(zhì)形成細(xì)胞；角質(zhì)層呈現(xiàn)為暗色的皮褶分隔為成群的“島嶼”狀圖4、5 (0.5 mm×0.5mm)RCM下菌絲表現(xiàn)(黃色箭頭所示為高折光的結(jié)節(jié)狀、線狀菌絲)圖6 真菌直接涂片(×200):菌絲形態(tài)(綠色箭頭所示為結(jié)節(jié)狀、線狀菌絲)

3 討論

皮膚癬菌病中，面癬患病率約為2.2%，是最容易被誤診的病種，70%患者早期被誤診為其他皮膚病，成為難辨認(rèn)體癬。1體癬被誤診成皮炎、濕疹等，外用糖皮質(zhì)激素霜劑，局部皮膚免疫力下降而造成致病真菌播散，原體癬病灶的典型癥狀被破壞，代之以炎癥反應(yīng)較劇烈，病損范圍迅速擴(kuò)大，形態(tài)也欠規(guī)則，邊界又不清楚，成為難辨認(rèn)體癬。除臨床表現(xiàn)外，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室真菌學(xué)檢查做出診斷，對合理用藥意義重大，目前真菌培養(yǎng)是診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。筆者觀察42例難辨認(rèn)體癬患者真菌直接涂片結(jié)果與國內(nèi)數(shù)據(jù)相近。2真菌直接涂片陽性檢出率受取材部位、取材次數(shù)及使用過抗真菌藥有關(guān)，建議停藥1周后復(fù)診，并且取材較少時容易漏診，因此使用醫(yī)用試子取材，選擇正確部位，有必要時多個部位、多張涂片鏡檢可降低誤診率。

RCM操作程序相對真菌直接涂片檢查要簡單。RCM主要優(yōu)點(diǎn)為3:(1)無創(chuàng)性；(2)實(shí)時動態(tài)的進(jìn)行檢測，對同一皮損進(jìn)行多次成像、無需取材；(3)可以在一次檢查中觀察許多可疑病灶；(4)成像迅速，數(shù)據(jù)易于存儲和輸出。角質(zhì)層是表皮的最淺層，在RCM下由扁平無核的角質(zhì)形成細(xì)胞組成，該層因含大量的角蛋白，成像非常明亮，厚度可因不同的解剖位置及日曬程度而變化，深度0～15μm，角質(zhì)形成細(xì)胞平均直徑25～50μm。4皮紋呈現(xiàn)為夾在成群角質(zhì)形成細(xì)胞之間的無折光或暗的線性溝槽，角質(zhì)層被呈現(xiàn)為暗色的皮褶分隔為成群的“島嶼”狀。皮紋的深度，根據(jù)皮膚光型、解剖部位以及日曬程度等因素的不同而變化，最深可延伸至棘層深度。5RCM圖像是基于組織結(jié)構(gòu)自身折射率不同致使反射系數(shù)不同而得以實(shí)現(xiàn)高分辨率，1臨床觀察RMC下角層內(nèi)菌絲較易識別。

Hongcharu等6使用RCM在體診斷甲癬，其結(jié)果與常規(guī)氫氧化鉀制備的標(biāo)本有一致性。并且所得到的結(jié)果更快更準(zhǔn)確。

RCM可以對同一皮損進(jìn)行多次成像，所呈現(xiàn)的實(shí)時光學(xué)截面每層厚度小于5μm，水平分辨率為0.5～1μm，是普通光學(xué)顯微鏡的3倍，成像方向平行于皮膚表面，深度可以從角質(zhì)層直至真皮乳頭層，因菌絲在RCM下具有較好的折光率，直徑一般為2～10 μm，表現(xiàn)為長短不一的線狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。皮炎、濕疹在RCM表現(xiàn)為非特異性炎癥改變，一般呈現(xiàn)棘細(xì)胞水腫伴海綿樣水腫或水皰形成，難辨認(rèn)癬可以伴有非特異炎性表現(xiàn)，但角層內(nèi)可見到線狀菌絲結(jié)構(gòu)，并且在皰疹及紅斑邊緣皮屑中較易找到菌絲，菌絲形態(tài)與光學(xué)顯微鏡所見一致，以此加以鑒別。由于部分受試者檢查前使用過抗真菌藥，RCM圖像下菌絲較短，可呈碎屑狀，此時不易診斷，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。建議臨床上多選取幾個點(diǎn)掃描，并與光學(xué)顯微鏡檢查對照。

RCM陽性率與真菌鏡檢陽性率具有很好的一致性，可以作為輔助診斷常見皮膚淺表真菌感染疾病、鑒別皮炎濕疹等皮膚病的重要工具。RCM操作方便，可以多點(diǎn)、多次、多個層面掃描，相對真菌直接涂片檢查，可以有效降低誤診率，同時檢查者檢測經(jīng)驗(yàn)對陽性率也有一些影響。目前臨床上應(yīng)用RCM診斷皮膚病尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需要不斷的探索與驗(yàn)證。

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(收稿:2013－04－27 修回:2013－06－10)

Application of reflectance confocalm icroscopy in the diagnosis of facial tinea

YU Shi-rong，XIANGFang，PU Xiong-ming.Department of Dermatology，The People’s Hospital ofXinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi，830001

Objective:To assess the application value of reflectance confocalmicroscope(RCM)in the diagnosis of facialmycosis.Methods:Forty－six patients with a index of suspicion of eczema according clinical manifestation were enrolled in this study.They were exam ined with RCM and compared with fungal smear examination.Results:The positivity rate of tinea suggested by RCM was 91.12%and the positivity rate diagnosed by smear examination was 87.83%，with no significantly difference in the agreement of the results(P＞0.05).Conclusion:RCM can be used as an auxillary diagnostic tool for the tinea incognito.

reflectance confocalmicroscopy；facial tinea

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，烏魯木齊，830001

?通信作者