鄧可，王長松

(東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009)

慢性腹瀉是臨床上的常見病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病因多樣，可分為腸道感染、腸道非特異性炎癥、消化吸收障礙、腫瘤及功能性腸病等。近年來，由于生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)、城市環(huán)境的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。中醫(yī)認(rèn)為本病的基本病機(jī)是脾病濕盛，其根本責(zé)之于脾虛，其主要病理因素是濕，臨床多從健脾化濕治療。然而，對(duì)于一些較為復(fù)雜的病例單純應(yīng)用健脾化濕并不能取得滿意的效果，需要結(jié)合患者的具體情況綜合考慮脾胃肝腎的關(guān)系，注意健脾、益腎、疏肝、化濕、扶陽、祛風(fēng)等治法的聯(lián)合使用[2]。以下報(bào)道我們應(yīng)用復(fù)法治療慢性腹瀉的病案兩則。

1 病案1

楊某，男，31歲，2012年10月27日初診。患者十幾年來腹瀉經(jīng)常發(fā)作，不伴腹痛，食油、受涼、食辣、飲酒則發(fā)腹瀉，腸鏡檢查亦未見異常。多方求治，均無明顯效果。就診時(shí)查見：舌淡紫，有齒痕，苔白厚，脈弦細(xì)。辨證為脾虛濕盛，肝脾不調(diào)。治以溫運(yùn)脾陽，補(bǔ)脾瀉肝，方選理中湯合痛瀉要方加味。處方：黨參25g，炮姜30g，炒白術(shù)25g，炙甘草6g，桂枝15g，防風(fēng)15g，生白芍15g，陳皮10g，蒼術(shù)25g，焦山楂25g，木香10g，檳榔10g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：服藥期間腹瀉次數(shù)明顯減少，停藥則稍有反復(fù)。痔瘡，有下墜感。舌淡紅，有齒痕，苔白略厚，脈弦有力。原方加藿香15g，升麻6g。14劑。三診：兩周來僅腹瀉2次，癥狀不著，舌淡紅，有齒痕，苔白略膩，脈弦細(xì)略滑，大便不成形。在上方基礎(chǔ)上改黨參30g，炮姜45g，加白扁豆20g。7劑，以善其后。

按：本例患者腹瀉長達(dá)10余年，雖經(jīng)檢查，病因未能明確；也經(jīng)過中醫(yī)治療，未取得明顯效果。我們診治時(shí)雖然沒能看到此前的處方，但健脾除濕應(yīng)為通常治法，參苓白術(shù)散、香砂六君湯定為常選之方。因此，需要進(jìn)一步辨析病機(jī)。有三點(diǎn)需要特別注意：其一，患者病程日久，久病則可能傷陽、及腎、入絡(luò)?；颊呤秤?、受涼容易引發(fā)腹瀉，提示脾陽不足；其舌淡紫，則為久病入絡(luò)之征。因此，治療應(yīng)溫扶脾陽，方選理中湯，而不是健脾益氣的參苓白術(shù)、香砂六君之類；加木香、檳榔、焦山楂等，理氣化瘀，通脈絡(luò)之瘀滯。其二，患者腹瀉之前雖然沒有腹痛的典型表現(xiàn)，但其脈象弦細(xì)，當(dāng)考慮肝經(jīng)的郁滯。肝木乘脾，也是慢性腹瀉的常見病機(jī)。因此，主方選配痛瀉要方瀉肝補(bǔ)脾。其三，清氣不升是慢性腹瀉發(fā)病的主要機(jī)理?！秲?nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄”，治當(dāng)注意升清。本例初診時(shí)沒有考慮到這一點(diǎn)，方藥雖然有效，但停藥則有反復(fù)，并且誘發(fā)痔瘡而有下墜之感。加用藿香、升麻，化濕邪而升清氣，因而能夠取得更好的效果。

2 病案2

盛某，男，53歲，2012年10月27日初診。主訴：患者多年來經(jīng)常腹瀉，大便日行數(shù)次，溏爛不成形，納可，容易疲勞，平時(shí)怕冷，舌暗紅，有縱裂紋，苔薄黃，脈弦有力。辨證為脾虛肝郁，方選理中湯合痛瀉要方加味。處方：黨參25g，炮姜25g，炒白術(shù)25g，炙甘草10g， 柴胡10g，黃芪25g，防風(fēng)15g，山藥25g，陳皮10g，茯苓25g，焦山楂25g，生白芍15g，黃連3g。7劑。二診：服上方后未見腹瀉，大便日解1～2次，成形，夜眠佳，唯午后易疲勞，不怕冷，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方改黃芪30g，14劑。2012年12月1日三診：未發(fā)腹瀉，大便日行，不怕冷，氣色轉(zhuǎn)佳，舌淡紅，有裂紋，苔薄黃，脈弦細(xì)略滑。上方加桂枝25g，芡實(shí)15g，金櫻子10g，去陳皮、柴胡，14劑。2012年12月15日四診：大便日2次，第2次略爛、略急，小便不盡，舌淡紅，有裂紋，苔薄白，脈弦細(xì)。于二診后處方基礎(chǔ)上加烏藥15g，益智仁15g，桂枝15g，繼服14劑鞏固療效。

按：本例患者亦是長期腹瀉，以大便溏爛不成形、疲勞、怕冷為特征，其舌質(zhì)暗紅，脈弦有力，肝郁脾虛之征較為明顯。因此，治療上在溫脾陽的同時(shí)宜調(diào)和肝脾，疏肝解郁。故選理中湯合痛瀉要方為主方，加黃芪、山藥、茯苓增強(qiáng)健脾益氣之力，加柴胡疏肝解郁且升舉清陽之氣，使清氣升則泄瀉止。當(dāng)脾氣已健，濕邪已去，則加芡實(shí)、益智仁等甘溫補(bǔ)益之品，調(diào)養(yǎng)脾腎，杜絕濕邪化生之源。

3 討 論

以上2個(gè)病例，雖見癥略有差異，但其病機(jī)基本一致，因而治以溫運(yùn)脾陽，補(bǔ)脾瀉肝之法，方選理中湯合痛瀉要方加味，經(jīng)過詳細(xì)辨治后均取得了良好效果。

久治不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性腹瀉臨床缺乏規(guī)范而統(tǒng)一的治療方法，有的患者長期服用抗生素及收斂藥物形成藥物依賴，產(chǎn)生諸多副作用，中醫(yī)治療本病具有一定的優(yōu)勢。近年來有人嘗試以湯藥、炭藥、膠囊、藥粉、沖劑等多種劑型分別對(duì)本病加以調(diào)治，證明采用中醫(yī)多劑型聯(lián)合治療的方法能收到快速、平和的效果[3]。 就治法而言，單純健脾除濕往往不能取得穩(wěn)固療效，需要考慮臟腑之間的關(guān)系。如從肝脾立論，調(diào)肝健脾，就是治療本病的可行方法[4]。至于濕邪的祛除方法應(yīng)重視風(fēng)藥的應(yīng)用，風(fēng)藥有疏肝解郁、升發(fā)陽氣、調(diào)理氣機(jī)等作用，不僅適用于脾虛、肝郁泄瀉，而且也適用于脾腎兩虛、腎虛五更瀉等，在治療泄瀉中為諸多醫(yī)家所推崇[5]。擅用風(fēng)藥，升降結(jié)合、散中有收，也是《脾胃論》遣方用藥的特點(diǎn)之一[6]。風(fēng)藥質(zhì)輕，味辛性溫，具芳香之氣，有“升、散、行、透、竄、動(dòng)”的特質(zhì)[7]。而慢性腹瀉以脾為主要矛盾，以濕為病理關(guān)鍵，內(nèi)濕、外濕或內(nèi)外合邪均可致瀉，而“風(fēng)能勝濕”[8]，風(fēng)藥使用得當(dāng)可助肝疏泄、助脾運(yùn)化、助胃攝納，適用于多種類型的慢性腹瀉患者。

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