楊燕 胡華 陳影 王俊玲 朱曉雅 董嬌 范恒建

鮑曼不動桿菌(Ab)是不動桿菌屬中最常見的引起呼吸道感染的條件致病菌，近年來的臨床分離率和感染致病率逐年增高。鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境、正常人皮膚表面等自然環(huán)境，當(dāng)機體抵抗力下降、免疫功能低下時可成為優(yōu)勢菌引起機體感染。鮑曼不動桿菌曾對某些青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥敏感，但隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用，出現(xiàn)了多重耐藥(MDR-Ab)或泛耐藥(PDR-Ab)。專科醫(yī)院中部分肺結(jié)核患者因病程長、反復(fù)入院，肺結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞免疫功能低下及長期應(yīng)用抗生素等易并發(fā)下呼吸道感染。本研究分析了肺結(jié)核患者合并鮑曼不動桿菌感染的臨床特點及耐藥性，為?？漆t(yī)院臨床合理用藥和控制醫(yī)院內(nèi)感染提供客觀依據(jù)。

材料和方法

一、材料來源

1. 來源患者一般資料：2009年1月至2012年12月我院肺結(jié)核合并下呼吸道鮑曼不動桿菌感染患者129例。男84 例，女45例，年齡范圍15～93歲，中位年齡55歲。結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸部X線片或CT與痰涂片陽性鑒定等方法確診[1]；Ab感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[2]。

2.相關(guān)試劑和儀器：血瓊脂、巧克力瓊脂和麥康凱瓊脂培養(yǎng)基(均為濟(jì)南百博公司生產(chǎn))；VITEK-32全自動微生物分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)。

二、研究方法

1.標(biāo)本采集與處理：(1)留痰標(biāo)準(zhǔn)：清醒患者，晨起清潔口腔后深咳，盡量留取第一口痰或經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性氣管毛刷檢；意識障礙患者，清潔鼻腔用無菌吸痰管留痰；氣管切開者采用深部無菌吸痰法留取。同一患者1周內(nèi)的相同標(biāo)本視為重復(fù)分離菌株，不做重復(fù)統(tǒng)計。

2. 細(xì)菌分離、鑒定及藥敏試驗：符合留痰標(biāo)準(zhǔn)的患者采集標(biāo)本立即送檢。嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]及儀器的使用程序完成細(xì)菌的分離、培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗。鑒定藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦的標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果；同一患者不同時期培養(yǎng)獲得的相同菌株只統(tǒng)計第一次所分離菌株的藥敏結(jié)果。

3.數(shù)據(jù)的整理和分析：藥敏結(jié)果按抑菌圈直徑大小作為判定敏感度高低的標(biāo)準(zhǔn)，分為耐藥、中介和敏感。數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

三、相關(guān)定義

PDR-Ab指包括對頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等抗生素均耐藥[4-5]。

結(jié) 果

1．臨床特點：2009年1月至2012年12月我院確診為肺結(jié)核合并下呼吸道感染，并經(jīng)呼吸道分泌物培養(yǎng)分離出鮑曼不動桿菌住院患者129例，2009年18例，2010年29例，2011年33例，2012年49例。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)41例、支氣管擴張8例、間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)纖維化11例、糖尿病26例。1年內(nèi)反復(fù)住院≥2次且每次住院大于30 d 59例，連續(xù)應(yīng)用激素>3周52例，抗結(jié)核治療前應(yīng)用廣譜抗生素如青霉素、左氧氟沙星、頭孢類抗生素等109例。胸部CT新出現(xiàn)的大片狀陰影89例、空洞27例等。主要臨床癥狀和體征見表1。

表1 129例肺結(jié)核合并Ab感染患者的主要臨床特征

2. 不同年份鮑曼不動桿菌臨床分離株檢出情況：2009年1月至2012年12月我院臨床共分離出138株鮑曼不動桿菌呼吸道病原菌(不計重復(fù)菌株)，2009年25株(18.1%)，2010年32株(23.2%)，2011年39株(28.3%)，2012年42株(30.4%)。其中經(jīng)痰標(biāo)本培養(yǎng)檢測107例(77.5%)、支氣管鏡下保護(hù)毛刷刷檢標(biāo)本培養(yǎng)27例(19.6%)、氣管插管吸痰標(biāo)本培養(yǎng)4例(2.8%)。

3. 鮑曼不動桿菌對常用抗生素的藥敏及耐藥情況：鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥情況最為嚴(yán)重，其次為哌拉西林-他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，對亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素保持較好活性，具體見表2。

而且鮑曼不動桿菌對抗生素的耐藥幅度上升最快的為頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南，至2012年分別為50.0%(21/42)、45.2%(19/42)，具體見表3。泛耐藥菌株共10株(7.2%，10/138)。

討 論

一、肺結(jié)核合并鮑曼不動桿菌感染檢出逐年增多

鮑曼不動桿菌是引起院內(nèi)呼吸道機會性感染的重要病原菌[6]。近年來肺結(jié)核患者常常先在基層、綜合性醫(yī)院就診，經(jīng)過多次診斷性治療、反復(fù)住院以及廣譜抗生素應(yīng)用無效才轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院。患者多是慢性消耗、營養(yǎng)低下、免疫力低下、肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，且由于治療療程長、治療效果差、住院周期長或反復(fù)住院，加之廣譜抗生素的應(yīng)用及侵襲性操作等更易合并下呼吸道機會性感染。肺結(jié)核患者使用左氧氟沙星、利福平、鏈霉素或阿米卡星及含棒酸類抗生素等藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療，這些藥物本身就是廣譜抗生素，這些藥物的長期、聯(lián)合使用可能引起菌群紊亂導(dǎo)致機會性感染。

表2 138株鮑曼不動桿菌臨床分離株對常用抗生素的耐藥情況

表3 不同抗菌藥物2009—2012年鮑曼不動桿菌藥敏檢測結(jié)果

肺結(jié)核合并鮑曼不動桿菌感染的患者常合并其他肺部基礎(chǔ)疾病[4]，此次研究發(fā)現(xiàn)其中COPD 41例、間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)纖維化11例、支氣管擴張8例。而且1年內(nèi)反復(fù)住院≥2次且每次住院>30 d的59例，連續(xù)應(yīng)用激素>3周的52例，109例有應(yīng)用廣譜抗生素史。因此對于經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效或病情突然加重的肺結(jié)核患者要密切注意，而對于經(jīng)確診無抗結(jié)核藥物耐藥性的患者，要警惕醫(yī)院獲得性肺炎。肺結(jié)核合并獲得性肺炎的重要原因可能與條件致病菌引起的內(nèi)源性感染和細(xì)菌從外界植入引起的外源性感染有關(guān)[7]。另有研究表明，鮑曼不動桿菌煙酰胺酶會影響一線抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺的活化[8]。因此，有肺結(jié)核隔離病房的?？漆t(yī)院更應(yīng)加強對呼吸系統(tǒng)感染的控制和預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和各項消毒隔離制度，加強基礎(chǔ)護(hù)理及手衛(wèi)生，合理應(yīng)用抗生素，從而有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

二、?？漆t(yī)院鮑曼不動桿菌在臨床分離感染菌中的分離率呈增加趨勢，且多重耐藥菌株迅速增加[5]

我院肺結(jié)核合并下呼吸道機會性感染者中經(jīng)呼吸道標(biāo)本分離出鮑曼不動桿菌的患者例數(shù)逐年增多，對藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)在2009年頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率最高96.0%，其次米諾環(huán)素60.0%、亞胺培南56.0%，而阿米卡星、左氧氟沙星、美羅培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、四環(huán)素、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟耐藥率在50%以上。而到2012年頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南的敏感率分別下降到40.5%、52.4%，而耐藥率上升到50.0%、45.2%。頭孢吡肟、左氧氟沙星、美羅培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率仍在50%以上。這與國內(nèi)外許多地區(qū)都出現(xiàn)敏感性下降、耐藥性逐漸增高的結(jié)果一致[9-10]。與2012年國內(nèi)13家教學(xué)醫(yī)院呼吸科及呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸科監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動桿菌亞胺培南耐藥率(76.8%)低[11]。分析與目前綜合醫(yī)院臨床應(yīng)用亞胺培南于抗鮑曼不動桿菌感染治療帶來的耐藥率越來越高[12]，而?？漆t(yī)院結(jié)核病房部分為負(fù)壓層流病房以及臨床應(yīng)用碳青霉烯類抗生素較少有關(guān)。阿米卡星、慶大霉素耐藥率高但上升較慢與該類藥物目前仍適用于耐藥結(jié)核的治療以及因不可逆的不良反應(yīng)較重，近年臨床應(yīng)用減少有關(guān)。

目前鮑曼不動桿菌對抗生素產(chǎn)生耐藥的速度非?？?，且多為多重耐藥、泛耐藥菌株，常常失去時機導(dǎo)致臨床治療失敗[13]。國外雖然已有報道通過蛋白組學(xué)快速診斷野生型與耐藥鮑曼不動桿菌[14]，但目前臨床感染鮑曼不動桿菌的病死率仍然極高[12]。其耐藥機制主要是產(chǎn)生碳青霉烯酶 OXA-23酶以及外膜蛋白和青霉素結(jié)合蛋白的改變以及主動外排有關(guān)[15-16]。此次研究也分離出鮑曼不動桿菌泛耐藥株10株(7.2%)。但本研究也提示米諾環(huán)素一直保持有較好的敏感性，可考慮作為臨床治療嚴(yán)重多重耐藥的最后選擇[13]。因此對于結(jié)核病合并鮑曼不動桿菌感染使用抗生素更需嚴(yán)格規(guī)范，盡量在藥敏結(jié)果指導(dǎo)下用藥，減少經(jīng)驗用藥，防止耐藥率快速上升而造成嚴(yán)重后果[17]。

總之，在肺結(jié)核合并鮑曼不動桿菌感染患者對常用抗菌藥物的耐藥率均較高，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)峻。對于老年、免疫力低下、肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、長期應(yīng)用抗結(jié)核藥物、長期反復(fù)住院、長期應(yīng)用抗生素的這些患者，需要注意有無合并鮑曼不動桿菌感染的可能。因此，連續(xù)、動態(tài)、規(guī)范地監(jiān)測醫(yī)院感染病原菌的藥敏譜，掌握病原菌的流行病學(xué)及抗生素耐藥特性，進(jìn)而有效避免鮑曼不動桿菌在結(jié)核?？漆t(yī)院流行和傳播。

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