姜友定 高健齊 陳穗 江濤

肝結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染并引發(fā)肝臟結(jié)核病變的肺外結(jié)核病，1858年由Bestowe首次報(bào)道[1]。肝結(jié)核一般情況下無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，臨床診治困難，但世界范圍內(nèi)仍有間斷發(fā)生?，F(xiàn)收集我院51例肝結(jié)核患者，總結(jié)其診治特點(diǎn)和策略，期望有助指導(dǎo)肝結(jié)核臨床診治。

資料和方法

一、一般資料

收集我院1995年1月1日至2013年12月30日收治的51例肝結(jié)核患者，其中男33例，女18例；年齡1～74歲，平均年齡(36.3±8.88)歲。肝結(jié)核診斷前94.1%的患者合并有肝外結(jié)核病或結(jié)核病史，包括肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎和腸結(jié)核。超過(guò)90%的患者血紅細(xì)胞沉降率增快，超過(guò)50%的患者出現(xiàn)低蛋白血癥，37.3%的患者出現(xiàn)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(>31 U/L， IFCC酶比色法)(表1)。

二、病灶類(lèi)型

參照肝結(jié)核影像分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為粟粒型、結(jié)節(jié)型、混合型。

三、診斷依據(jù)

診斷依據(jù)包括：(1)患者有發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀與體征；另外，肝區(qū)捫診檢查患者有觸痛。(2)患者確診有肝外結(jié)核病，即痰、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、大便等標(biāo)本的分枝桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)肝臟CT表現(xiàn)：肝葉內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀不規(guī)則的低密度區(qū)，或肝葉內(nèi)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀的低密度區(qū)，密度欠均勻，邊界欠清晰，增強(qiáng)后病灶不強(qiáng)化或稍有強(qiáng)化，周?chē)８螌?shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化；肝葉內(nèi)偶見(jiàn)點(diǎn)、片狀鈣化灶。(4)抗結(jié)核治療后，癥狀和體征漸漸消退。(5)部分患者穿刺活檢或可得到確診。(6)排除其他診斷，或不能用其他原因解釋的肝臟臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)結(jié)果。(7)抗結(jié)核治療后肝部病灶有消退改變。根據(jù)上述依據(jù)進(jìn)行綜合診斷[2]。

四、治療方案

給予全程督導(dǎo)的規(guī)范化抗結(jié)核治療(初治方案為3HREZ/12～24 HRE，或者根據(jù)肝外結(jié)核病的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗結(jié)核藥物)，抗結(jié)核治療1～3個(gè)月后復(fù)查肝臟CT，對(duì)比治療前后的改變；對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診及住院部隨訪，治療結(jié)束時(shí)再?gòu)?fù)查肝臟CT。

表1 51例肝結(jié)核患者基本情況及臨床表現(xiàn)

結(jié) 果

一、影像學(xué)特征

51例患者中，粟粒型24例(47.1%)、結(jié)節(jié)型38例(74.5%)、混合型9例(17.7%)。51例患者病灶類(lèi)型中粟粒型與結(jié)節(jié)型在一些患者中會(huì)同時(shí)存在，因較小的結(jié)節(jié)和稍大的粟粒缺乏明確的界限而難以完全劃分。典型的CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1～7。

二、診治經(jīng)過(guò)

11例患者在CT引導(dǎo)下行肝臟穿刺，標(biāo)本病理檢查報(bào)告均提示為肝結(jié)核，但分枝桿菌涂片及培養(yǎng)等檢查均陰性。

圖1 男，50歲。上腹部CT檢查顯示混合型肝結(jié)核。肝臟體積增大，左右葉比例失調(diào)，右葉出現(xiàn)多處不規(guī)則低密度區(qū)，邊界欠清晰，最大者達(dá)3 cm×4 cm，CT值約30 HU(箭示)

圖2，3 女，24歲，胸及上腹部CT檢查。圖2示右中下及左肺結(jié)核：右中下及左肺見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、條索狀陰影，密度不均勻，邊緣部分清晰；圖3示肝右葉結(jié)節(jié)型肝結(jié)核，右膈下、肝右葉外緣見(jiàn)類(lèi)圓形密度降低區(qū)，大小約4 cm×3 cm×4 cm，密度不均勻，邊緣欠清晰，CT值8～42 HU(箭示)

圖4～7 男，73歲，胸及上腹部CT檢查。圖4示雙肺結(jié)核。圖5為增強(qiáng)掃描前，圖6為增強(qiáng)掃描后，診斷為粟粒型肝結(jié)核；肝左、右葉內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀低密度灶，大小不一，密度不均勻，邊緣欠清晰，CT值約40 HU，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化灶；增強(qiáng)后上述病灶未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，周?chē)８螌?shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。圖7為治療后CT復(fù)查，顯示肝內(nèi)病變大部分有吸收

3例因合并腸結(jié)核、腸梗阻行剖腹探查術(shù)，術(shù)中對(duì)肝臟表面表淺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，病理檢查提示肝結(jié)核。1例因出現(xiàn)肝結(jié)核-胸膜瘺而行肝葉部分切除術(shù)，病理提示肝結(jié)核。其余36例患者均經(jīng)臨床綜合診斷。

三、治療及轉(zhuǎn)歸

51例患者，隨訪16～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(21.5±2.63)個(gè)月。46例患者無(wú)復(fù)發(fā)，一次性治愈率90.2%。5例患者初治效果不佳，經(jīng)過(guò)藥敏試驗(yàn)均證實(shí)為耐多藥結(jié)核病患者，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核治療方案后，隨著肺結(jié)核的病情漸漸穩(wěn)定，肝臟病情也漸漸穩(wěn)定。整個(gè)療程未見(jiàn)死亡患者。

討 論

一、肝結(jié)核的病因

肝臟的雙重血液供應(yīng)和豐富的淋巴管，使得侵入人體的結(jié)核分枝桿菌均會(huì)進(jìn)入肝臟，侵犯途徑有肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、臍靜脈、淋巴系統(tǒng)和直接蔓延，多數(shù)肝結(jié)核由全身血行播散性結(jié)核經(jīng)肝動(dòng)脈侵入肝內(nèi)，其次為消化道結(jié)核經(jīng)門(mén)靜脈侵入肝內(nèi)，少數(shù)如腹腔結(jié)核或脊柱結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接侵入肝內(nèi)，胎盤(pán)結(jié)核可經(jīng)臍靜脈侵入肝內(nèi)。但是，肝臟豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、強(qiáng)大的再生和防御能力和膽汁本身抑制結(jié)核分枝桿菌的特性，使得肝臟不易形成結(jié)核病變或形成后容易自愈。機(jī)體免疫力低下、HIV感染者或AIDS患者、結(jié)核分枝桿菌數(shù)量多或肝臟有基礎(chǔ)疾病、肝移植[3-4]等情況時(shí)，容易出現(xiàn)肝結(jié)核。原發(fā)性肝癌也可合并肝結(jié)核。

二、肝結(jié)核的臨床特點(diǎn)

肝結(jié)核大多是繼發(fā)性，多有發(fā)熱、乏力、肝區(qū)鈍痛和觸痛、黃疸等癥狀與體征(表1)。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)見(jiàn)肝功能輕度異常、血紅細(xì)胞沉降率增快等改變(表1)。CT所見(jiàn)：肝內(nèi)不規(guī)則、點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀低密度或不均勻的混合密度病灶，邊緣模糊，CT值約30 HU；增強(qiáng)后中央?yún)^(qū)不增強(qiáng)或稍強(qiáng)化，病灶邊緣輕中度強(qiáng)化，肝內(nèi)偶見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。當(dāng)肝臟結(jié)核是機(jī)體全部臨床表現(xiàn)的惟一病因，或肝臟是惟一發(fā)現(xiàn)結(jié)核的器官時(shí)，則是原發(fā)性肝結(jié)核。肝結(jié)核累及膽管或膿腫破入膽管會(huì)形成膽管結(jié)核，引起梗阻性黃疸[5]，門(mén)靜脈血栓和門(mén)靜脈高壓癥[6]。

三、肝結(jié)核的診斷和鑒別診斷

本病需與肝癌、阿米巴性或細(xì)菌性肝膿腫、病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤等鑒別；病情進(jìn)展速度、癥狀、血清甲胎蛋白水平、數(shù)字減影血管造影與CT檢查所見(jiàn)、肝臟穿刺活檢、剖腹探查、PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體五項(xiàng)和診斷性抗結(jié)核治療等均有助于鑒別。肝穿刺活檢是最佳選擇[7]。病理檢查不一定都能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的特異性改變，有時(shí)呈現(xiàn)為非特異性的慢性炎癥。經(jīng)穿刺或手術(shù)獲得的肝組織同時(shí)行抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)有助確定分枝桿菌菌型和藥敏情況。本組有11例患者行肝穿刺，均屬肝內(nèi)病灶局限、近肝臟包膜區(qū)、抗結(jié)核治療后病灶無(wú)明顯吸收、患者癥狀體征較似惡性腫塊或不能完全排除肝癌等情況，穿刺組織行抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)檢查均為陰性，但病理檢查均提示肝結(jié)核。本組患者的診斷條件大多包括：(1)較明確的肝外結(jié)核病；(2)發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛和觸痛、黃疸等癥狀與體征；(3)肝功能輕度異常、血紅細(xì)胞沉降率增快；(4)肝臟CT表現(xiàn)；(5)抗結(jié)核治療有效；(6)部分患者行穿刺活檢；(7)排除其他診斷。但是，很多肝結(jié)核患者難以找到肝外結(jié)核病，張繼明等[8]報(bào)道繼發(fā)性肝結(jié)核能查到原發(fā)結(jié)核灶者約占35%，本組94.1%的患者發(fā)現(xiàn)有肝外結(jié)核病或結(jié)核病史。筆者認(rèn)為：肝結(jié)核的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特異性不高，肝外結(jié)核病和抗結(jié)核治療后變化是重要的診斷依據(jù)。

四、肝結(jié)核的治療

治療肝結(jié)核，不能因肝細(xì)胞已有變性壞死和抗結(jié)核藥物的肝損傷而拒絕抗結(jié)核治療。本組患者的抗結(jié)核治療方案是3HREZ/12～24 HRE或根據(jù)肝外結(jié)核病的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗結(jié)核治療藥物。有學(xué)者提出：肝膿腫和肝膿腫-胸膜瘺可考慮引流或行肝葉切除術(shù)[2]，較大的肝門(mén)部淋巴結(jié)結(jié)核也可行手術(shù)切除[9]。本組接受肝葉切除術(shù)和肝臟引流術(shù)的患者數(shù)較少，有1例肝結(jié)核-胸膜瘺而行肝葉部分切除術(shù)。關(guān)于肝結(jié)核肝葉切除術(shù)和引流術(shù)的手術(shù)指征和手術(shù)技巧，還需進(jìn)一步總結(jié)。很多學(xué)者指出：抗結(jié)核藥物引起肝損傷沒(méi)有明顯的量-效關(guān)系[10]；結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核導(dǎo)致藥物性肝損傷發(fā)生率高，其他類(lèi)型結(jié)核病出現(xiàn)藥物性肝損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]；藥物性肝損傷常在抗結(jié)核治療1～2周和2個(gè)月左右出現(xiàn)高峰[12]；肝損傷不一定全是抗結(jié)核藥物引起的，還需排除其他基礎(chǔ)疾病，即使發(fā)生肝損傷仍可以完成整個(gè)抗結(jié)核療程，不需要調(diào)整抗結(jié)核治療方案[13]；當(dāng)ALT>8倍最高上限(ULN)或>5倍ULN且持續(xù)2周，或>3倍ULN伴膽紅素>2倍ULN時(shí)停用HRZ抗結(jié)核藥物，改用對(duì)肝臟毒性較小的藥物如氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、乙胺丁醇等，同時(shí)加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè)[14]。本組患者的抗結(jié)核藥物沒(méi)有發(fā)生劑量改變，也未改用抗結(jié)核藥物，但每月監(jiān)測(cè)肝功能，肝損傷嚴(yán)重時(shí)暫停應(yīng)用抗結(jié)核藥物、加強(qiáng)護(hù)肝治療，肝功能正常后繼續(xù)原來(lái)的抗結(jié)核藥物治療。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝功能損傷的肝結(jié)核主要發(fā)生在“粟粒型”和病變廣泛的患者中，經(jīng)抗結(jié)核治療后肝功能漸漸好轉(zhuǎn)。

[1]Stevens A,Little JM.Isolated tuberculous hepatic abscess.Aust N Z J Surg,1987,57(6):409-411.

[2]唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:443-448.

[3]Geramizadeh B, Nikeghbalian S, Janghorban P, et al. Isolated tuberculosis of transplanted liver, a case report and review of the literature. Hepat Mon, 2013,13(5): e6691.

[4]Yehia BR, Blumberg EA.Mycobacteriumtuberculosisinfection in liver transplantation. Liver Transpl, 2010, 16(10):1129-1135.

[5]Inal M, Aksungur E, Akgül E, et al. Biliary tuberculosis mimicking cholangiocarcinoma: treatment with metallic biliary endoprothesis. Am J Gastroenterol,2000,95(4):1069-1071.

[6]Mojtahedzadeh M, Otoukesh S, Shahsafi MR, et al. Case report: portal hypertension secondary to isolated liver tuberculosis. Am J Trop Med Hyg, 2012,87(1):162-164.

[7]Malik M, Kurban L, Murray GI, et al. Isolated tuberculosis of the liver: a diagnostic challenge. BMJ Case Rep,2011:2011.

[8]張繼明,毛文山.肝結(jié)核誤診為慢性肝炎1例報(bào)告.臨床肝膽病雜志,2012,28(11):867.

[9]李冬瑞,張樹(shù)彬,劉建華.肝門(mén)部淋巴結(jié)結(jié)核一例.中華消化外科雜志,2014,13(1):64.

[10]譚守勇,覃紅娟,黎燕瓊.營(yíng)養(yǎng)不良是抗結(jié)核藥物性肝功能損傷的危險(xiǎn)因素.中國(guó)防癆雜志,2014,36(1):64-66.

[11]劉建鋒,雷建平,鄧群,等.初治結(jié)核病患者抗結(jié)核治療致肝損傷169例臨床分析.中國(guó)防癆雜志,2014,36(1):67-69.

[12]肖東樓,馬嶼,朱莉貞.抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)診療手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:14-62.

[13]賈忠,吳晶,馬建軍,等.一線抗結(jié)核藥物肝損害的研究現(xiàn)狀.中國(guó)防癆雜志,2013,35(6):468-471.

[14]王吉耀.內(nèi)科學(xué). 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:507-511.