彭子旋

廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院急診科，廣西桂林 541001

慢性阻塞性肺病治療現(xiàn)狀及用藥研究

彭子旋

廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院急診科，廣西桂林 541001

目的 了解慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的用藥情況及治療現(xiàn)狀。方法選取診斷為COPD的病例共152份作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析觀察患者用藥情況，統(tǒng)計(jì)用藥情況包括藥品名稱、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻次、療程等。 結(jié)果主要使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素兩大類，使用支氣管舒張劑治療的患者占86.2%(131/152)，糖皮質(zhì)激素治療的患者占80.9%（123/152），其中大部分患者聯(lián)用2種或兩種以上平喘藥物，占73.7%(112/152)。152例患者中有150例患者使用了抗菌藥物，使用率為98.7%，聯(lián)合兩種以上(包括兩種)抗生素的占54.7%(82/150)。152例患者中，經(jīng)用藥合理性綜合分析，用藥合理者占80.3%（122/152），不合理占19.7%（30/152）。不合理使用原因：選藥不合理27.3%（9/30），用量與療程不當(dāng)占33.3%(11/ 33)，藥物聯(lián)用不合理30.3%（10/33）。結(jié)論治療COPD藥品的使用與利用基本合理，但存在部分藥品存在不合理用藥問題。

慢性阻塞性肺?。挥盟幯芯?；治療現(xiàn)狀

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見老年呼吸系統(tǒng)疾病之一，甚至也是造成殘疾和死亡的重要病因之一。由于COPD病程遷延、病情反復(fù)，且近年來呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著廣譜抗生素濫用問題的突出，病原菌屬及耐藥性也發(fā)生了改變，且耐藥性病菌的產(chǎn)生給治療帶來了新的困難[1]。為科學(xué)、全面掌握COPD患者的治療現(xiàn)狀和用藥狀況，該研究2006年1月—2013年6月通過抽樣調(diào)查COPD門診患者、留觀病房及EICU病歷，進(jìn)行用藥觀察和合理性評(píng)價(jià)，為臨床治療COPD提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取隨機(jī)提取152份病例診斷為COPD的作為研究對(duì)象。所有患者均符合于2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布并制定的修訂版的標(biāo)準(zhǔn)，即《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]。其中男性98例，女性54例，年齡45～84歲，平均年齡(75.1±9.1)歲；COPD病史5個(gè)月～39年，平均（18.4±11.4）年；中度COPD患者50例，重度COPD患者60例，極重度COPD患者42例。住院時(shí)間3～76 d，平均住院天數(shù)(15.8±4.3)d。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性的調(diào)查分析方法，參照于2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布并制定的修訂版的標(biāo)準(zhǔn)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，并制作COPD病歷治療的調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)每個(gè)病例的基本信息，其中主要包括患者姓名、患者編號(hào)、病歷號(hào)、年齡、性別、患者臨床診斷、病史、病情的疾病分級(jí)和分期、治療的結(jié)果、住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)用藥情況包括藥品名稱、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻次、療程等；統(tǒng)計(jì)血常規(guī)、胸片或者CT、痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)、血?dú)狻⒎喂δ軝z查等。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照于2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布并制定的修訂版中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，觀察兩組患者臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、輔助檢查等具體情況以評(píng)價(jià)療效。臨床控制：臨床癥狀基本消失，血?dú)庵笜?biāo)和血常規(guī)指標(biāo)基本正常，X片或CT片顯示明顯改善；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，血?dú)?、血常?guī)指標(biāo)明顯改善，X片或CT檢查明顯改善；無效：未見明顯改變。有效率=（臨床控制人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總調(diào)查人數(shù)×100%。

1.4 藥物使用合理性評(píng)價(jià)

參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及各藥物的藥品說明書等綜合評(píng)價(jià)COPD相關(guān)使用藥物的合理性[2-4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 輔助檢查情況

2.1.1 血常規(guī)檢查 所有患者入院后均行血常規(guī)檢查，其中血常規(guī)異常者占總例數(shù)的76.3%(116/152)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者占血常規(guī)異常的32.8%（38/116）例，白細(xì)胞減少占3.1%（3/128），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)異常占82.8%（106/128），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常83.6% (107/128)例。

2.1.2 痰培養(yǎng)+藥敏檢查情況 痰培養(yǎng)+藥敏檢查患者總例數(shù)的88.8%（135/152），痰培養(yǎng)陽性占56.3%（76/135），藥敏結(jié)果陽性的占23.7%(32/135)。共檢測(cè)出101例病原菌，占74.8%（101/135）。其中革蘭陰性菌37例，革蘭陽性菌35例、真菌12例、呼吸道正常菌群17例，分別占病原菌陽性的36.6%、34.7%、11.9%、16.8%。

2.1.3 血?dú)夥治?152例患者均行血?dú)夥治?，其中血?dú)夥治稣；颊吖?8例，占25.0%，血?dú)夥治霎惓；颊吖?14例，占75.0%。其中I型呼吸衰竭占38.9%(56/114)，II型呼吸衰竭共40.3%（58/ 114）。

2.1.4 肺功能檢查 所有患者入院均進(jìn)行肺功能檢查，肺功能分級(jí)結(jié)果為：輕度28例，中度77例，重度32例，極重度15例。分別占，17.9%、49.4%、21.1%、9.9%。

2.2 平喘藥用藥分析

該調(diào)查主要使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素兩大類，具體情況見表1。使用支氣管舒張劑治療的患者占86.2%(131/152)，糖皮質(zhì)激素治療的患者占80.9%（123/152）。其中大部分患者聯(lián)用2種或兩種以上平喘藥物，占73.7%(112/152)。其中氨茶堿注射液使用頻率最高，占93.4%，其次為地塞米松磷酸鈉注射液，占51.3%。從表中看，支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素使用方式多以靜脈滴注治療，霧化吸入是以異丙托溴銨治療頻率較高，間接反映這兩種方式藥物起效快。

表1 平喘藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

2.3.1 抗菌藥物使用情況 152例患者中有150例患者使用了抗菌藥物，使用率為98.7%，聯(lián)合2種以上(包括2種)抗生素的占54.7%(82/150)；其使用頻率較高幾種抗菌藥物如表2所示，其中DUI（藥物利用指數(shù)）(drug utilization index)＞1的有3種藥物，分別為頭孢呋辛注射劑、頭孢哌酮舒巴坦注射劑、氟康唑，DUI≤1的有7種，用藥基本合理?？拐婢幨褂米疃嗟氖欠颠颉Ｂ宰枞苑渭膊∈欠磸?fù)發(fā)作的慢性疾病，對(duì)藥物的耐受性高，從表中可以看出，使用的抗生素種類較多，從一線/二線/三線藥物都有使用，三線藥物使用頻次較高。

表2 抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)

2.3.2 抗菌藥物的更換情況 150例使用抗生素的患者中，更換抗生素72例，共94次，平均1.31次，其中有指征更換抗菌藥物的共計(jì)74次，占更換抗生素次數(shù)的78.7%，無指征更換抗菌藥物的共20次，占21.2%。見表3。

表3 抗菌藥物的更換情況

2.4 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

152例患者中，其中臨床控制32例，好轉(zhuǎn)102例，18例無效，總有效率為88.2%。其中18例無效患者6例死亡，12例自動(dòng)出院。見表4。

表4 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療前后復(fù)查肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害患者，共23例患者發(fā)生不良反應(yīng)，包括心慌5例、惡心、嘔吐 6例、皮膚瘙癢8例、熱4例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為15.1%，均經(jīng)過對(duì)癥治療后緩解。見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生表

2.6 藥物使用合理性分析

152例患者中，經(jīng)用藥合理性綜合分析，用藥合理者占80.3%（122/152），不合理占19.7%（30/152）。不合理使用原因：選藥不合理27.3%（9/30），用量與療程不當(dāng)占33.3%(11/33)，藥物聯(lián)用不合理30.3%（10/33）。見表6。

表6 藥物使用合理性分析表（%）

3 討論

COPD是一種以不完全可逆性氣流受限，也是可以預(yù)防和治療的氣道慢性炎癥疾病，主要累及臟腑是肺臟，但也可引起全身性的不良效應(yīng)。COPD急性加重多因細(xì)菌感染誘發(fā)，因此COPD的治療除了使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素外，抗生素的COPD的治療中也有著重要的臨床意義[5-6]。Lahaije[7]指出對(duì)于呼吸困難加重合并咳膿痰者，首先應(yīng)對(duì)患者的COPD嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，再根據(jù)相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，對(duì)常見致病菌屬性和耐藥趨的勢(shì)進(jìn)行判斷，結(jié)合藥敏的情況選擇合適的抗生素進(jìn)行對(duì)癥用藥。若開始的治療方案效果不佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素治療，該研究150例使用抗生素的患者中，更換抗生素72例，共94次，平均1.31次，其中有指征更換抗菌藥物的共計(jì)74次，占更換抗生素次數(shù)的78.7%，有指征更換抗菌藥物的共82次，占87.2%。及時(shí)的調(diào)整抗生素可以將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，延長(zhǎng)COPD急性加重的間隔時(shí)間。通常情況下，不主張預(yù)防性使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致細(xì)菌耐藥性，使治療難度增加。此外，病原學(xué)診斷對(duì)于抗菌藥物的選擇有著重要的指導(dǎo)意義，藥敏結(jié)果是合理運(yùn)用抗生素治療的前提[8]。王望東等[9]回顧性分析92例COPD患者伴急性加重期的下呼吸道病原學(xué)和細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)感染病原菌以革蘭陰性菌為主，部分致病菌表現(xiàn)為多重耐藥，但是臨床應(yīng)合理使用抗生素，以便防止細(xì)菌耐藥。本次調(diào)查中有細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果的病原學(xué)診斷，對(duì)于感染性疾病抗菌藥的使用藥敏檢查需要引起重視。

該研究中采用痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)共檢測(cè)出101例病原菌，占74.8%（101/135），而痰培養(yǎng)后藥敏檢驗(yàn)結(jié)果陽性率為29.5%。這與陳英等[10]報(bào)道一致。我們認(rèn)為一方面對(duì)于氣道中、咽喉部的正常菌群和很容易受到污染而影響藥敏結(jié)果，另一方面下呼吸道感染患者約有10%～30%存在咳痰無力或干咳，因此無法咳痰而取痰液標(biāo)本，且部分患者在取痰液前存在已經(jīng)使用抗生素的問題，加上一些脆弱的細(xì)菌在應(yīng)用抗生素后呈陰性，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。因此痰培養(yǎng)陽性且藥敏檢驗(yàn)結(jié)果陽性率僅為23.7%，而且檢查出的大部分細(xì)菌是耐藥的，從而導(dǎo)致藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果和痰培養(yǎng)的檢查結(jié)果對(duì)指導(dǎo)臨床用藥的意義大打折扣。但可以指示，對(duì)于肺部感染，抗生素治療無效的患者可以考慮真菌感染。該研究中有10例患者被診斷為真菌感染。同時(shí)我們需要探討一種新的方法以增強(qiáng)痰培養(yǎng)的檢出性和準(zhǔn)確性。

目前臨床上治療COPD一般采用靜脈滴注茶堿類藥物、霧化吸入β受體激動(dòng)劑以及抗膽堿藥，其可有效的緩解患者的臨床癥狀。該研究該院使用支氣管舒張劑治療的患者占86.2% (131/152)，糖皮質(zhì)激素治療的患者占80.9%（123/152）。其中氨茶堿注射液使用頻率最高，占93.4%，其次為地塞米松磷酸鈉注射液，占51.3%。我們對(duì)其用藥進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中大部分患者聯(lián)用2種或2種以上平喘藥物，占73.7%(112/152)。如β受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿藥、茶堿類聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑、β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類、茶堿類聯(lián)合抗膽堿藥、茶堿類聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥等。各種平喘藥作用機(jī)理不同、特點(diǎn)不同，聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用，有效的緩解患者的臨床癥狀，舒張支氣管，改善患者的肺功能，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。對(duì)于抗生素的使用，其中 DUI＞1的用藥有 3種藥物，為頭孢呋辛注射劑、頭孢哌酮舒巴坦注射劑、氟康唑注射液；DUI≤1的有7種，用藥基本合理。對(duì)藥物使用合理性分析結(jié)果顯示，152例患者中，不合理占19.7%（30/152）。不合理使用原因包括選藥不合理27.3%（9/ 30），用量與療程不當(dāng)占33.3%（11/33），藥物聯(lián)用不合理30.3%（10/33）。

綜上所訴，目前治療COPD情況與衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》基本一致，?藥品的使用基本合理。但仍存在不合理利用問題，因此臨床醫(yī)生在COPD的用藥上要嚴(yán)格遵循治療以及用藥原則，從嚴(yán)掌握用藥標(biāo)準(zhǔn)提高合理用藥的意識(shí)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用藥品，防止細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，提高COPD的治療效果。

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Current Treatment and Drug Research of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

PENG Zixuan
Department of Emergency,Guangxi Guilin Women and Children's Hospital,Guilin,Guangxi Zhuang Autonomous Region,541001, China

Objective To understand the current treatment and drug use in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods 152 patients diagnosed with COPD were randomly selected as the subjects and they were analyzed retrospectively,and the medication of the patients was observed(the patients were analyzed retrospectively,and the medication of them was observed,the drug use was counted including the name of drug,route of administration,drug dosage,dosing frequency,course of treatment and so on.Statistical treatment:the measurement data were presented as χ2±S,the enumeration data were indicated by example (n),and the clinical data were analyzed by SPSS17.0 software).Results The patients mainly used bronchodilators and glucocorticoids.86.2%(131/152)of the patients used bronchodilators,80.9%(123/152)of the patients used glucocorticoids.Most of the patients used combination of two or more kinds of antiasthmatic drugs,accounting for 73.7%(112/152).150 of the 152 patients used antibacterials,the use rate was 98.7%,patients who used combination of two or more kinds of antibacterials accounted for 54.7%(82/150).By comprehensive analysis of the rationality of drug use,of the 152 patients,80.3%(122/152)of the patients used drugs reasonably,while 19.7%(30/152)did not.The reasons of irrational use of drugs:unreasonable drug selection accounted for 27.3%(9/30),improper dosage and course of treatment accounted for 33.3%(11/33),irrational combination of drugs accounted for 30.3%(10/33).Conclusion The use and utilization of drugs for the treatment of COPD is basically reasonable,but there is irrational use of some drugs.

Chronic obstructive pulmonary disease;Medication research;Current treatment

R259

A

1674-0742（2014）10（c）－0014-03

2014-07-16)

彭子旋（1970-），男，廣西桂林人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。