汪延輝，劉毅，鄭塵非，周瓊秀，蔡曉青，徐玉蘭

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

溫州地區(qū)維持性血液透析患者死因分析

汪延輝，劉毅，鄭塵非，周瓊秀，蔡曉青，徐玉蘭

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

目的：分析2010年1月至2012年12月溫州市18家醫(yī)院維持性血液透析患者的特點(diǎn)和死亡原因。方法：回顧性分析維持性血液透析大于3個(gè)月死亡患者269例的臨床資料，按年齡分3組：20～44歲（青年組），45～64歲（中年組）和≥65歲（老年組），分析3組間透析齡、原發(fā)病、死亡原因、首次透析時(shí)及死亡前1年內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查的差別。結(jié)果：透析齡在青年組最長(zhǎng)，平均（49.4±60.3）月，老年組透析齡最短，平均（34.1±26.8）月；死亡患者中原發(fā)病以糖尿病最多，占39.4%。腦血管疾病為首要死亡原因，3組患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心血管疾病為第二位死亡原因，在中年組多見；全身衰竭死亡在老年組患者中最多，占23.7%，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。進(jìn)入透析時(shí)及死亡前1年內(nèi)血肌酐、尿素氮和血白蛋白在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），老年組患者低于青年組和中年組患者。結(jié)論：溫州地區(qū)維持性血液透析死亡患者絕大多數(shù)為老年患者，原發(fā)病以糖尿病最多見，主要死因?yàn)槟X血管疾病，其次為心血管疾病，全身衰竭死亡在老年組中較多見，且營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較差。

血液透析；死亡；心腦血管疾病

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要治療方法。隨著HD技術(shù)進(jìn)展，患者的生存率不斷提高，然而仍有較多的患者死于HD相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是心腦血管疾病。本研究通過對(duì)溫州地區(qū)2010年1月至2012年12月維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）死亡患者進(jìn)行回顧性分析，比較不同年齡組死亡患者死因，分析死亡特點(diǎn)，以期改善血透患者的預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析溫州市18家醫(yī)院血液透析中心登記透析時(shí)間大于3個(gè)月的HD患者并隨訪至死亡，共計(jì)269例，其中男166例，女103例，年齡21～93歲，平均（66.9±13.7）歲。

1.2 方法回顧性收集死亡患者的病史資料，包括年齡、性別、透析齡、原發(fā)病、死亡原因等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括患者首次透析時(shí)的血肌酐、血尿素氮和血紅蛋白；患者死亡前1年內(nèi)血肌酐、血尿素氮、血白蛋白、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、計(jì)算透析充分性指標(biāo)Kt/V，透析前血壓分為＞140/90 mmHg，140/90～100/60 mmHg，＜100/60 mmHg三個(gè)層次等。

根據(jù)死亡患者的年齡將其分成3組[1]：20～44歲（青年組），45～64歲（中年組）和≥65歲（老年組），分析3組之間性別、透析齡、原發(fā)病、死亡原因、首次透析及死亡前1年內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查的差別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用百分比、計(jì)量資料采用±s描述。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，組間差異性比較采用單因素方差分析；采用logistic回歸模型分析心腦血管死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡患者的原發(fā)病269例死亡患者中，糖尿病腎病患者106例（占39.4%），慢性腎小球腎炎患者80例（占29.7%），高血壓腎損害46例（占17.1%），多囊腎9例（占3.3%），梗阻性腎病4例（占1.5%），痛風(fēng)腎7例（占2.6%），狼瘡性腎炎和多發(fā)性骨髓瘤各1例（占0.4%），原因不明15例（占5.6%）。

2.2 死亡患者的死亡原因主要死亡原因?yàn)槟X血管疾?。ㄕ?6.0%）；心血管疾?。ㄕ?7.8%）；全身衰竭（占17.5%）。放棄治療患者占11.5%，死于腫瘤、感染和出血者分別為5.2%、5.9%和3.3%。見表1。

2.3 按年齡分組患者死因比較269例死亡患者中青年組20例，中年組80例，老年組169例，老年組患者占62.8%。腦血管疾病均為首位死亡原因，心血管疾病在中年組為次要原因，全身衰竭死亡在老年組患者為第二位死亡原因，占23.7%，在3組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。見表2。

2.4 按年齡分組患者原發(fā)病比較死亡患者ESRD原因慢性腎小球腎炎、 糖尿病、 高血壓在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別P＜0.001，P＜0.05，P＜0.01）。慢性腎小球腎炎在青年組多見，糖尿病在中年組和老年組多見，高血壓在老年組最常見。詳見表3。

2.5 不同年齡組患者進(jìn)入透析時(shí)及死亡前1年內(nèi)臨床資料比較死亡患者進(jìn)入透析時(shí)血肌酐和尿素氮在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），老年組患者低于青年組和中年組患者；死亡前1年內(nèi)血肌酐、尿素氮和血白蛋白在3組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），老年組患者低于青年組和中年組患者；老年組患者血磷、血PTH水平顯著低于青年組（P＜0.05）。見表4。

表1 患者的死亡原因[±s，n（%）]

表1 患者的死亡原因[±s，n（%）]

性別n男女合計(jì)166 103 269年齡（歲）67.1±14.5 66.5±12.4 66.9±13.7腦血管疾病39（23.5）31（30.1）70（26.0）心血管疾病30（18.1）18（17.5）48（17.8）死亡原因出血8 （4.8）1 （1.0）9 （3.3）感染10（6.0）6（5.8）16（5.9）腫瘤12（8.2）2（2.2）14（5.2）全身衰竭29（17.5）18（17.5）47（17.5）放棄16（9.6）15（14.6）31（11.5）其他22（13.3）12（11.7）34（12.6）

表2 死亡患者按年齡分組死因比較[±s，n（%）]

表2 死亡患者按年齡分組死因比較[±s，n（%）]

項(xiàng)目例數(shù)年齡（歲）透析齡（月）死亡原因腦血管疾病心血管疾病出血感染腫瘤全身衰竭放棄其他青年組（20～4 4歲）20（7.4）37.2±7.3 49.4±60.3中年組（45～6 4歲）80（29.7）56.0±5.3 39.2±33.1 6（30.0）2（10.0）0（0）0（0）1（5.0）0（0）3（15.0）8（40.0）老年組（≥6 5歲）169（62.8）75.6±6.5 34.1±26.8 F/x2--P --2.570.078 24（30.0）20（25.0）4（5.0）4（5.0）5（6.2）7（8.8）7（8.8）9（11.2）40（23.7）26（15.4）5（3.0）12（7.1）8（4.7）40（23.7）21（12.4）17（10.1）1.31 4.33 1.45 1.79 0.26 12.96 0.98 14.72 0.520 0.115 0.485 0.408 0.880 0.002 0.614 0.001

表3 死亡患者按年齡分組ESRD原發(fā)病比較 n（%）

表4 不同年齡組患者進(jìn)入透析時(shí)及死亡前1年內(nèi)臨床資料比較（±s）

表4 不同年齡組患者進(jìn)入透析時(shí)及死亡前1年內(nèi)臨床資料比較（±s）

與青年組比：aP＜0.05，cP＜0.01；與中年組比：bP＜0.05，dP＜0.01

1.45±0.24 91.3±14.9 35.1±5.2ab694.5±249.8cd20.8±8.1cd4.4±0.7 2.18±0.22 1.53±0.54a304.4±362.9a項(xiàng)目進(jìn)入透析時(shí)血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）血紅蛋白（g/L）死亡前1年內(nèi)Kt/V血紅蛋白（g/L）血白蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）血甲狀旁腺系（pg/mL）青年組（20～4 4歲）1 095.2±533.7 1 031.9±17.2 1 080.5±18.3 1 01.44±0.16 1 086.9±14.9 1 038.1±4.9 1 016.4±307.7 1 026.2±9.4 1 04.7±0.7 1 02.13±0.32 1 01.99±0.70 1 536.1±688.2中年組（45～6 4歲）老年組（≥6 5歲）924.8±381.7a927.6±12.8 978.3±22.0 750.1±290.8ab24.4±8.7ab84.2±16.6 91.44±0.18 991.7±18.7 937.2±5.4 892.5±288.5 925.0±8.3 9 4.8±0.8 92.18±0.23 91.87±0.57 356.1±381.6

2.6心腦血管疾病死因的多因素相關(guān)性分析將年齡、性別、透析前血壓、死亡前1年Kt/V、血紅蛋白、血白蛋白、血鉀、血鈣、血磷、血甲狀旁腺系等參數(shù)納入logistic回歸方程并用逐步后退法篩選最佳模型，結(jié)果顯示，在諸多參數(shù)中，透析前血壓與心腦血管死亡死因風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，OR值為2.168（95% CI 1.077～4.367， P=0.030）。

3 討論

本研究結(jié)果提示腦血管疾病為溫州地區(qū)MHD患者的首位死亡原因，心血管疾病為第二位死亡原因，與國(guó)外報(bào)道血液透析患者主要死亡原因?yàn)樾难芗膊∮兴煌?guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道中國(guó)的腦血管疾病發(fā)病率相對(duì)較高[2-3]，尿毒癥患者常伴凝血功能障礙，同時(shí)原發(fā)病為高血壓或糖尿病時(shí)的動(dòng)脈硬化及微血管病變，是造成腦血管病變的重要因素；國(guó)外研究表明糖尿病、低白蛋白水平，高紅細(xì)胞壓積和低體重指數(shù)與腦血管疾病密切相關(guān)[4]。水鈉潴留、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、感染、代謝產(chǎn)物潴留、透析液的刺激使患者長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，而慢性炎癥反應(yīng)又可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中心腦血管疾病死因的多因素相關(guān)性分析顯示透析前血壓與心腦血管疾病死亡死因風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，因此嚴(yán)格控制患者透析前的血壓是預(yù)防腦血管疾病發(fā)生的主要手段。

研究表明我國(guó)在新進(jìn)入HD治療的患者中糖尿病腎病比例逐漸增加，MHD的糖尿病患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳，其原因可能為進(jìn)入HD時(shí)的糖尿病患者老年人所占比例高，血糖控制不佳，并發(fā)癥發(fā)生率高，開始透析時(shí)間相對(duì)較晚，血管通路條件差[5]。本研究顯示死亡患者的原發(fā)病中糖尿病腎病居首位，而且絕大多數(shù)為老年患者，糖尿病所占比例高，與上述研究結(jié)果一致。因此，在糖尿病腎病的早期階段強(qiáng)化對(duì)心腦血管等并發(fā)癥的預(yù)防，正確選擇開始腎臟替代治療的時(shí)機(jī)，加強(qiáng)血壓控制和營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

本研究觀察到老年組死亡患者中全身衰竭死亡發(fā)生率最高，其原因可能與該組中原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者人數(shù)最多有關(guān)；該老年組死亡患者在進(jìn)入透析時(shí)和死亡前1年內(nèi)血肌酐、尿素氮水平較青年組和中年組低，血白蛋白水平也低于青年組和中年組，這表明老年患者肌肉比含量低，蛋白質(zhì)攝入不足，并存在合成代謝下降，營(yíng)養(yǎng)狀況差。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為高血壓、糖尿病、低蛋白血癥等是老年透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。這是由于老年透析患者主要臟器功能減退，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)能下降，常伴有各種并發(fā)癥，不易耐受血液透析時(shí)血壓、心率、血容量的波動(dòng)和電解質(zhì)紊亂的變化，導(dǎo)致生存率較低。

總之，本研究結(jié)果顯示溫州地區(qū)MHD患者主要死亡原因?yàn)槟X血管疾病、心血管疾病、全身衰竭等，改善透析患者的生存質(zhì)量應(yīng)在患者進(jìn)入透析前合理管理。本研究尚有后續(xù)調(diào)查分析正在透析患者與死亡患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較，進(jìn)一步分析死亡的危險(xiǎn)因素，以尋找改善死亡事件切實(shí)有效的方法。

[1]Cheng X, Nayyar S, Wang M, et al. Mortality rates among prevalent hemodialysis patients in Beijing: a comparison with USRDS data [J]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (3):724-732.

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（本文編輯：吳健敏）

Analysis of death causes in patients with maintenance hemodialysis in Wenzhou areas

WANG Yanhui,LIU Yi, ZHENG Chenfei, ZHOU Qiongxiu, CAI Xiaoqing, XU Yulan.Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analyze the death causes and the characteristics of the maintenance hemodialysis (MHD) patients died in 18 hospitals of Wenzhou areas of China from January 2010 to December 2012.Methods:The causes of death in patients with MHD for more than 3 months were retrospectively analyzed. These patients, were divided into 3 groups abased on age: young group (20 to 44 years old), middle age group (45 to 64 years old), elderly group (≥65 years old). Dialysis age, end stage renal disease (ESRD) causes and the biochemistry indexesat the beginning and within one year prior to death were analyzed among the three groups.Results:Of the 269 death cases, 166 cases were male and 103 female, with the mean age of 66.9±13.7 years old (21 to 93 years old). 20 cases were in young group, 80 in middle age group and 169 in elderly group. Diabetes was major ESRD cause in all cases. Cerebral vascular diseases and cardiovascular diseases were main death causes among three groups, and there was no significant difference among them. Systemic failure was the secondary death cause in elderly group. Serum creatinine (Cr) and blood urea nitrogen (BUN) at the beginning and within one year prior to death in elderly group were lower than that in the other two groups, the serum albumin was the same as sCr and BUN within one year prior to death. Conclusions: Most of the death cases with MHD in this study are older than 65 years of age in Wenzhou area. Diabetes is a major ESRD cause in all cases. Cerebral vascular diseases are the first death causes and cardiovascular diseases are the second among three groups, Systemic failure as death cause in elderly group is more common. Nutritional status in elderly patients is worse than that in young and middle age patients.

hemodialysis; death; cardio-cerebral vascular disease

R459.5

B

1000-2138（2014）04-0296-04

2013-12-12

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（2013S0562）。

汪延輝（1975-），男，河南郟縣人，主治醫(yī)師。