韓香妮 謝亞麗

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠3例診治體會

韓香妮 謝亞麗

剖宮產(chǎn)；瘢痕

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是孕囊、受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊類型異位妊娠,是子宮內(nèi)異位妊娠,較為罕見,可導(dǎo)致胎盤置入、子宮破裂、大出血、切除子宮甚至危及患者生命,是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。Seow等估計其發(fā)生率1/1800～1/2216,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率占0.15%,有2次及以上剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率占6.1%[2]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率上升、陰道B超診斷技術(shù)提高及醫(yī)務(wù)工作者對CSP的認(rèn)識提高,CSP逐年上升,并日益受到臨床醫(yī)師重視。然而,由于CSP臨床特征與表現(xiàn)多樣,到目前為止還缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范,在臨床診治過程中也存在很多困惑,本文通過對2010～2013年間3例CSP的診治過程分析,來探討CSP的最佳治療方案。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病例1,孕57 d胚胎停止發(fā)育,診斷為稽留流產(chǎn)入院后行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù),術(shù)中發(fā)生大出血,出血量約1000 mL,緊急予以壓迫止血、促宮縮等處理后仍出血多,行開腹探查術(shù),術(shù)中見子宮切口瘢痕處漿膜面向外稍突出,呈淡紫藍(lán)色,即考慮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,行病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù),手術(shù)順利,保住子宮,術(shù)后病檢示子宮肌層見絨毛組織,證實為CSP。

病例2,孕49 d陰道少許出血,門診行B超確斷為CSP,孕囊突向?qū)m腔,孕囊小,入院后給行甲氨喋呤配伍米非司酮殺胚后, B超引導(dǎo)下清宮術(shù),術(shù)前做好搶救準(zhǔn)備,術(shù)中出血約200 mL,保守治療成功。

病例3,剖宮產(chǎn)術(shù)后半年,月經(jīng)未恢復(fù),陰道少許出血10 d,既往于半年前因“前置胎盤”行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,無產(chǎn)后感染史。入院B超提示：子宮切口處見14 mm×6.0 mm無回聲區(qū),邊界清,CDFI示周圍可見血流信號,血HCG 5930 mIU/mL,診斷CSP。入院后完善相關(guān)檢查無異常后給口服米非司酮50 mg/次,2次/d,共服3 d,并給予肌注MTX 50 mg治療,7 d后復(fù)查血HCG 8242 mIU/mL,再次肌注MTX 60 mg,6 d后HCG 5861 mIU/mL遂上級醫(yī)院復(fù)查B超提示,子宮前壁下段切口處見12 mm×10 mm×6 mm妊娠囊樣無回聲區(qū),CDFI示周圍可見血流信號,孕囊向瘢痕肌層種植,血HCG 5383 mIU/mL。血HCG無明顯下降,轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院,按CSP 2型治療,給予子宮動脈甲氨喋呤灌注化療+子宮動脈栓塞術(shù),術(shù)后3 d B超引導(dǎo)下清宮術(shù),術(shù)中無明顯出血,術(shù)后病檢確診孕囊植入子宮肌層。

1.2 臨床特點 3例CSP患者,年齡24～36歲,平均30歲,,均有1次剖宮產(chǎn)史,手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。發(fā)生CSP距前次剖宮產(chǎn)的時間間隔0.5～10年不等。3例均為早孕患者,停經(jīng)時間40～70 d,平均55 d。

1.3 早期診斷 CSP早期診斷并明確分型分級是關(guān)鍵,直接關(guān)系到后續(xù)治療方案的選擇。由于本病發(fā)病率低,不常見,認(rèn)識不到位,臨床又無明顯特異性,及基層醫(yī)院B超診斷技術(shù)有限,易與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、宮頸妊娠相混淆,誤診率高。

經(jīng)陰道B超檢查是診斷本病最常用并首選的方法,其圖像為[3],（1）宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；（2）妊娠囊位于子宮峽部前壁或切口瘢痕處,超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊；（3）子宮峽部前壁妊娠囊或混合性回聲包塊與膀胱間肌層變薄,缺少正常肌層,或連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部或周邊血流豐富。分2型[4],1型：胚胎向?qū)m腔、宮頸、子宮峽部方向生長；2型：胚胎順著瘢痕缺陷（或縫隙）游走進入瘢痕,絨毛種植在瘢痕肌層內(nèi)。

分級診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)團塊或孕囊于肌層的關(guān)系,將其分4級, 0級：未累及肌層,于肌層分界清楚；1級：稍累及肌層,與肌層分界較清楚；2級：位于肌層內(nèi)與肌層分界不清,未累及漿膜層；3級：團塊或孕囊膨向漿膜層,并向膀胱方向突起[5]。對超聲難以確診的可行MRI檢查。凡有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時,一定要行陰道B超排除CSP,終止妊娠時一定要依據(jù)B超提示的病灶部位、大小、肌層厚度、血供情況選擇最佳治療方案,以避免發(fā)生大出血甚至危及生命。因此,早期診斷并明確分型分級至關(guān)重要。

2 治療

CSP的及時治療就是及時終止妊娠,CSP治療的目的在于殺死胚胎,去除妊娠囊,防止大出血、子宮破裂、切除子宮甚至危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,保留患者生育功能。那么應(yīng)選擇那種治療方案,到目前為止還缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范,在臨床診治過程中也存在很多困惑。具體應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、再生育要求、孕周、B超提示的病灶部位、大小、肌層厚度、血供情況,及血HCG值等多方面情況選擇個體化的治療方案。包括藥物治療、保守性手術(shù)治療及子宮切除術(shù)。

2.1 藥物治療 對于無下腹痛、病情平穩(wěn)、孕周小、妊娠囊小、突向?qū)m腔的0級、1型CSP可選擇藥物治療。常用藥物有MTX、米非司酮等,常兩藥配伍,MTX可全身用藥亦可局部用藥,基層醫(yī)院若有條件可B超下經(jīng)腹壁或陰道途徑局部注射MTX于妊娠囊內(nèi)或妊娠囊周圍子宮肌層,更優(yōu)于全身給藥,且不良反應(yīng)小[6]。藥物治療可避免不必要的手術(shù),但耗時長,治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血HCG下降程度,復(fù)查B超了解妊娠包塊吸收情況,并密切觀察患者臨床表現(xiàn),一般包塊吸收需數(shù)月至1年多不等。

2.2 清宮術(shù) 單純盲目的清宮術(shù)是絕對不可取,本組中1例誤診為稽留流產(chǎn)行清宮術(shù),出現(xiàn)大出血。1級可清宮術(shù)前先藥物治療殺死胚胎,做好備血和開腹準(zhǔn)備,并在B超引導(dǎo)下清宮,有條件的醫(yī)院可在宮腔鏡下吸取胚胎,或腹腔鏡監(jiān)視下清宮治療,或先行子宮動脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)。

2.3 子宮動脈MTX灌注化療+子宮動脈栓塞術(shù) 對于CSP 2型、2級,妊娠囊植入肌層,可選擇子宮動脈MTX灌注化療+子宮動脈栓塞術(shù),MTX為葉酸拮抗劑,使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡殺胚迅速,子宮動脈MTX灌注化療,不良反應(yīng)小,也不增加以后妊娠流產(chǎn)率和畸形率。子宮動脈栓塞術(shù)后3～5 d清宮為最佳時期,可行B超引導(dǎo)下清宮術(shù),此時子宮動脈閉塞,阻斷病灶血供,出血少,大大降低清宮術(shù)風(fēng)險,預(yù)防并減少了術(shù)中大出血,達到保留子宮效果[7]。

2.4 開腹或腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù) 當(dāng)CSP 3級,深深植入肌層,肌層薄,甚至突向膀胱時,已經(jīng)出現(xiàn)或高度懷疑有大出血、子宮破裂傾向時可直接選擇開腹或腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)。

2.5 子宮切除術(shù) 所有保守治療都有可能發(fā)生大出血、子宮破裂需轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù),所以采用何種保守治療方案均應(yīng)做好子宮切除準(zhǔn)備。

3 討論

3例CSP患者,經(jīng)過及時的治療均使子宮得以保留,生命體征平穩(wěn)。在臨床工作中,CSP雖為罕見的異位妊娠,但其可導(dǎo)致子宮破裂、大出血、切除子宮甚至危及患者生命,危險性極大。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率上升,CSP有逐年上升趨勢,所以更要求臨床工作者提高對該病的警惕性及認(rèn)識。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在嚴(yán)重的并發(fā)癥,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從根源降低其發(fā)生,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,并不斷提高自身子宮切口縫合技術(shù),減少宮腔操作,減少子宮內(nèi)膜受損,從而減少CSP發(fā)生?！镀蕦m產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》提出的CSP治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療、減少并發(fā)癥。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像（B超提示的病灶部位、大小、肌層厚度）、再生育要求、孕周、血HCG值等多方面情況選擇個體化的治療方案[8]。盡可能避免大出血、子宮切除發(fā)生,保留患者生育功能,保證患者生命健康。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.031

陜西 721400 陜西省鳳翔縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 （韓香妮 謝亞麗）