彭 健 肖勛剛

膝關節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)起著維持膝關節(jié)穩(wěn)定的作用,其損傷可致膝關節(jié)生物力學改變。骨折移位明顯的PCL脛骨止點撕脫骨折若保守治療,骨折不愈合會引起韌帶的松弛,膝關節(jié)會出現(xiàn)明顯不穩(wěn)定,從而使膝關節(jié)功能受到影響并導致一系列后遺癥。湖南省郴州市第一人民醫(yī)院骨科自2008年1月～2012年1月采取膝后下小切口Othocord線縫合固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者18例，術后恢復情況良好，手術效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省郴州市第一人民醫(yī)院自2008年1月～2012年1月收治的18例PCL脛骨附著區(qū)新鮮撕脫骨折的患者，其中男12例,女6例，左膝10例，右膝8例，年齡12～51歲,平均年齡33歲，均有明顯外傷史。本組18例均行膝關節(jié)正側位X片檢查發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后側有撕脫骨塊，行三維CT檢查,發(fā)現(xiàn)Meyers-Mckeever-Zaricny分型II型9例，III型6例，IV型3例。18例均行磁共振檢查,示韌帶增粗,未見斷裂征象，3例示內(nèi)側半月板損傷，2例示外側半月板損傷。詳細查體并X線、CT及MRI檢查明確診斷,完善術前準備于入院后1周左右消腫后行手術。3例伴有內(nèi)側半月板損傷及2例伴有外側半月板損傷的患者術前先取側仰臥位行關節(jié)鏡檢+半月板成形術，后改俯臥位。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉生效后，絡合碘消毒鋪無菌巾，抬高患肢驅血帶驅血后大腿止血帶充氣，取腘窩橫紋正中下方切口約5cm，分離皮下組織并注意保護腓腸神經(jīng)，鈍性分離腓腸肌內(nèi)外側頭之間的間隙，將腓腸肌外側頭及深部血管，神經(jīng)牽向外側并注意保護，顯露關節(jié)囊后側腘斜韌帶并將其切斷，捫及撕脫骨折塊后于該將膝關節(jié)后關節(jié)囊切開并完整顯露骨塊，清理骨折端血塊及軟組織，在屈膝30°直視下解剖復位后用帶針的Othocord線8字縫合腱骨結合部與脛骨平臺骨床，再用Othocord線加固修復后關節(jié)囊，沖洗傷口后依次縫合筋膜，皮下層及皮膚，置橡皮膜一根引流，繃帶加壓包扎，可調(diào)節(jié)支具伸膝位外固定。

1.3 術后處理 下肢彈力繃帶包扎，24～48h后根據(jù)傷口引流情況拔除引流膜。應用抗菌素不超過術后24h。所有患者術后均配戴可調(diào)節(jié)支具伸膝位固定。術后麻醉消退后即可以開始行主動踝泵及股四頭肌收縮鍛煉，3～5d腫脹開始消退后在支具保護下行屈膝鍛煉，術后2周內(nèi)嚴格控制膝關節(jié)屈曲活動在0°～30°范圍內(nèi)（膝關節(jié)在屈曲活動30°范圍內(nèi)韌帶不承受張力），2周后帶支具逐漸增大膝關節(jié)屈伸活動角度，術后8周患肢帶支具開始部分負重，術后12周可取支具完全負重，半年內(nèi)避免劇烈運動。定期復查，了解骨折愈合及關節(jié)功能恢復情況并調(diào)整膝關節(jié)功能鍛煉方案。

2 結果

本組18例均獲10～16個月隨訪，平均13個月。切口愈合良好，無神經(jīng)、血管損傷，無深靜脈血栓形成。膝關節(jié)活動度在術后6周均達到120°以上，3個月后復查X線片顯示18例骨折均一期愈合，后抽屜試驗均為陰性，患者可正常屈伸膝關節(jié)，膝關節(jié)屈曲度達135°～150°。主觀評價采用Lysholm膝關節(jié)評分表[1]。總分100分，活動正常，評分為95～100分為優(yōu);運動后有不適癥狀，評分在85～94分為良;日?；顒佑胁贿m癥狀，評分在70～84分為可;評分＜70分為差。14例為優(yōu)，3例為良,1例可。主觀標準評價優(yōu)良率為94.4%?？陀^標準主要根據(jù)關節(jié)穩(wěn)定性及活動度、X線檢查的結果進行評價。術后18例X線檢查均達到骨性愈合且無移位,體查提示關節(jié)屈伸活動度良好，后抽屜試驗均為陰性,客觀標準評價滿意率為100%。

3 討論

PCL的功能包括限制脛骨上段后移、限制膝關節(jié)過伸、限制旋轉及側方活動等,是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的最主要結構，其損傷后會產(chǎn)生后直向與旋轉不穩(wěn),尤其是坡路行走和上下樓梯時費力。PCL的損傷多由于膝關節(jié)在屈曲狀態(tài)下，脛骨上段遭受由前向后的暴力作用致使小腿上段突然后移,PCL脛骨止點猛然被撕脫[2]。由于PCL的強度和堅韌性好,發(fā)生于韌帶體部斷裂的情況少見，統(tǒng)計顯示損傷70%為脛骨止點附著處的撕脫骨折,15%發(fā)生于股骨端,15%在韌帶體部[3]。Zaricznyj將PCL脛骨止點撕脫骨折分4型，I型：極少或無移位的骨折，II型：骨折塊前1/3～1/2抬起，側位呈“鳥嘴樣”改變，III型：完全分離的撕脫骨折伴或不伴旋轉，IV型：粉碎性骨折[4]。PCL功能的部分或完全喪失會影響股骨內(nèi)髁在膝關節(jié)屈伸過程當中的生物力學[5]，PCL松弛迫使髕骨及髕韌帶充當限制脛骨后移的角色,髕股關節(jié)面壓力就明顯增高,退化也將加速。通過MRI可發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)在0°～90°屈曲的過程中內(nèi)側脛股關節(jié)總處于半脫位的狀態(tài)中,脛骨向后方移位。股骨內(nèi)側髁騎跨在脛骨平臺關節(jié)面的前半部分,內(nèi)側半月板同樣承受著過度的應力,最終導致內(nèi)側半月板與關節(jié)軟骨的損傷[6]。由于I型骨折移位少或無移位，局部由關節(jié)囊及后縱膈提供豐富血供易愈合故可以保守治療。PCL脛骨止點撕脫骨折是特殊的關節(jié)內(nèi)骨折[7],因為在膝后關節(jié)嚢外有一部分PCL止點，損傷發(fā)生后骨折斷端之間嵌頓有關節(jié)囊等軟組織會影響愈合。如不行切開復位固定，不愈合的骨折片會在膝關節(jié)內(nèi)成為關節(jié)鼠使膝關節(jié)產(chǎn)生絞索；大的骨折塊畸形愈合會突出關節(jié)髁間窩，形成撞擊綜合癥，導致膝關節(jié)的長期疼痛,進而影響膝關節(jié)的活動功能，因此II型，III型與IV型骨折如無手術禁忌證，應早期手術復位內(nèi)固定以恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。

PCL脛骨止點撕脫骨折傳統(tǒng)手術切口為膝后正中S形切口，雖可良好暴露膝關節(jié)腔的后側部分，但此切口長，有損傷腘窩部血管神經(jīng)的危險。相比于膝后內(nèi)側Burks and SchaVer’s入路（腓腸肌與腘繩?。?，此切口更容易將血管神經(jīng)牽向外側，更好暴露骨折部位。故此切口總體來說有以下特點：(1)手術切口小且為縱向直切口不跨越關節(jié),術后疤痕小，更不存在疤痕攣縮影響膝關節(jié)功能；(2)切口內(nèi)容易將重要的脛后重要血管、神經(jīng)牽開；(3)切口小但能充分顯露,操作簡單易行。

PCL脛骨止點撕脫骨折目前常采用縫線、鋼絲、螺釘內(nèi)固定,均可獲得較滿意的效果。但術后內(nèi)植物的突起會摩擦動脈導致動脈出血,引起膝關節(jié)內(nèi)經(jīng)常性血腫，且金屬內(nèi)植物干擾磁性顯像影響患者行MRI檢查，因此金屬螺釘或鋼絲建議再次手術取出，但二次手術有感染機會并增加患者痛苦，而且手術部位位置深，局部解剖結構因前次手術后瘢痕粘連難以辨別清楚，加大了手術難度及風險，術中易損傷腘動靜脈、脛神經(jīng)?？晌章葆敼潭m然不需要再次手術取除,但其缺點是價格昂貴且強度低。對于撕脫骨折塊小或粉碎性骨折的病例,很困難使用螺釘固定,甚至無法使用。尤其對于兒童來說螺釘固定存在損傷骨骺風險。

Sasaki SU等[9]曾對10具尸體的雙側膝關節(jié)標本制作PCL脛骨止點撕脫骨折的模型，研究了螺釘內(nèi)固定與縫合固定的力學特性,結果顯示2組固定方式在限制脛骨后移和固定強度上無統(tǒng)計學差異。Compbell等[10]利用標本在體外進行螺釘和2根5號Ethibond線固定PCL脛骨附著點撕脫骨折，結果提示兩種固定均能達到足夠的初始固定強度，Othocord線相比Ethibond線固定強度更好。固定小骨折塊或粉碎性骨折塊的病例，應用Othocord線縫合更加相比于使用螺釘固定具有優(yōu)勢，能將骨折塊很好固定于骨缺損處,也不需要再次手術取出，無磁性影像的干擾。對于兒童PCL脛骨止點撕脫骨折來說使用Othocord線縫合固定骨折相比于螺釘可避免骨骺損傷。

總之，PCL脛骨附著處撕脫骨折經(jīng)膝后下小切口顯露Othocord線縫合固定治療，操作簡便、微創(chuàng)、效果可靠，值得在臨床上運用。

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