水礦控股集團(tuán)公司總醫(yī)院血透室 貴州 六盤水 553000

血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

周靜

水礦控股集團(tuán)公司總醫(yī)院血透室 貴州 六盤水 553000

建立和維持一個(gè)有功能的血管通路是血液透析的先決條件，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期透析患者必要的永久性的血管通路，是血流量與良好的透析質(zhì)量的保證，是維持血透患者的"生命線"。精心護(hù)理好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)其使用壽命，就等于延長(zhǎng)了患者的壽命?，F(xiàn)將臨床工作的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

造瘺術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)解釋造內(nèi)瘺的目的、適應(yīng)征、內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，內(nèi)瘺血管自我維護(hù)要點(diǎn)，出現(xiàn)異常時(shí)常見(jiàn)處理方法及一些飲食指導(dǎo)，使病人及家屬掌握一些有關(guān)透析方面的知識(shí)，從而使他們積極主動(dòng)自覺(jué)配合治療。透析結(jié)束拔針后，固定按壓15分鐘左右，患者手不能用力，防止穿刺口受血流沖擊引起出血。病人盡可能仰睡，如要側(cè)睡，應(yīng)側(cè)向未做內(nèi)瘺肢體；睡眠時(shí)，在手術(shù)肢體下面墊上軟墊，抬高肢體30度，行走時(shí)，用三角巾將手術(shù)肢體托起，衣袖要寬松，傷口敷料不能包扎過(guò)緊，以避免術(shù)后水腫而壓迫內(nèi)瘺；不能測(cè)血壓、輸液；注意吻合口內(nèi)瘺搏動(dòng)，15～30 rain聽(tīng)診血管雜音一次；觀察硅膠管的色澤，若顏色深淺不一、血清分離、波動(dòng)消失，溫度低均提示外瘺阻塞，應(yīng)立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10 000 U溶解于10 ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內(nèi)，反復(fù)抽吸，每次注入量不大于3 ml；保持血流通暢；術(shù)肢保暖，促使內(nèi)瘺盡快成熟；在術(shù)后1周切口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合好的情況下后，指導(dǎo)患者做一些健瘺操促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟。

2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的護(hù)理

內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，選擇正確的穿刺點(diǎn)，避開(kāi)吻合口穿刺及明顯的疤痕，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以減少血液再循環(huán)。切忌定點(diǎn)穿刺，穿刺時(shí)要有計(jì)劃地由上而下或由下而上輪換穿刺點(diǎn)，不在同一部位或接近部位反復(fù)穿刺，使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細(xì)均勻，避免固定穿刺或小范圍穿刺而造成使用多的血管腔受損。穿刺時(shí)要特別注意保護(hù)血管, 選擇正確的穿刺點(diǎn), 嚴(yán)格無(wú)菌操作,首次穿刺時(shí),力求穿刺熟練、準(zhǔn)確、爭(zhēng)取一次穿刺成功。盡量不用止血帶,讓助手協(xié)助在近心端稍加壓迫。針對(duì)每位患者的血管條件合理安排穿刺點(diǎn),進(jìn)針點(diǎn)由下向上移動(dòng),反復(fù)循環(huán)。每個(gè)穿刺點(diǎn)之間相距1～2cm,動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口2～4cm,動(dòng)、靜脈兩針穿刺點(diǎn)盡量相距10cm以上,以減少血循環(huán),提高透析效率。采用繩梯式穿刺法,穿刺點(diǎn)均勻分布在造瘺血管上,使整個(gè)血管僅有輕度擴(kuò)張,不產(chǎn)生狹窄,對(duì)于靜脈擴(kuò)張欠佳者宜采用此方法穿刺。待血管擴(kuò)張好后可以使用鈕扣眼法穿刺法,每個(gè)穿刺的部位、方向、角度幾乎一致,久而久之形成一通路。利用此法,穿刺次數(shù)可達(dá)近千次,不發(fā)生感染、靜脈瘤及血栓。首次透析,血流量應(yīng)在200ml/min左右,不應(yīng)太大,隨透析次數(shù)的增加,血流量可逐漸加大。另外還需注意避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，若過(guò)早使用不僅穿刺困難而且容易引起損傷、撕裂、出血、血栓形成，血管狹窄，若形成狹窄假性動(dòng)脈瘤，則縮短內(nèi)瘺使用壽命。

3.采用正確的拔針及止血方法

由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管較粗，管壁較厚，使用的不銹鋼內(nèi)瘺穿刺針管徑也較大，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺和拔針時(shí)的疼痛較一般的靜脈穿刺和拔針明顯，在拔針時(shí)可采用緩出拔針?lè)ǎ彸霭吾樂(lè)ㄊ侵笇o(wú)菌紗布折疊成方形塊輕放于穿刺點(diǎn)上方，無(wú)按壓力，右手先將針頭縱軸與血管縱軸平行慢慢向外退針，當(dāng)針頭即將退出血管壁時(shí)快拔出針頭，用紗布按壓住穿刺點(diǎn)[1],因緩出拔針時(shí)對(duì)血管壁無(wú)外加壓力，緩慢退出血管，對(duì)血管的摩擦力相對(duì)較輕，血管不易受損，可明顯減輕患者疼痛。拔針后主要采用壓迫止血法，正確的壓迫止血方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。透析結(jié)束拔針后用紗布?jí)K在針眼處按壓15～20 分鐘，再用彈力繃帶纏繞，松緊適宜，以不滲血及能觸及震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜，時(shí)間不宜過(guò)久以免造成內(nèi)瘺管閉合，這個(gè)壓迫時(shí)間應(yīng)因人而異，有的患者15分鐘就已止血，而有的患者需要2小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，原則上以止住血后，在最短的時(shí)間內(nèi)解除壓迫為目的。

4.患者的自身保護(hù)

患者術(shù)前應(yīng)保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。教會(huì)患者經(jīng)常檢查內(nèi)瘺搏動(dòng)情況,若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的血管顫音消失,吻合處摸不到搏動(dòng),提示內(nèi)瘺堵塞,應(yīng)立即來(lái)院就診,進(jìn)一步檢查及處理；;內(nèi)瘺若穿破后出現(xiàn)血腫,適當(dāng)加壓包扎,指導(dǎo)患者用冰敷,使血管收縮,減少出血。不用熱敷,因熱敷后血管擴(kuò)張,加重腫脹和出血。24h后可用50%硫酸鎂濕敷,直至血腫消散;日常生活中患者衣袖應(yīng)寬松，瘺側(cè)手臂勿負(fù)重、受壓。冬季在患者的毛衣和棉衣袖(瘺側(cè))下方加拉鏈，便于透析時(shí)穿刺及保暖。透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。透析24-48小時(shí)后局部適當(dāng)行濕熱敷或擦喜療妥等，促進(jìn)血液循環(huán)、滲血吸收、組織再生。

護(hù)理質(zhì)量對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺使用壽命起著決定性作用[2]，因此只有充分的做好術(shù)前準(zhǔn)備，正確的術(shù)后護(hù)理，科學(xué)地使用內(nèi)瘺，做好患者及家屬的自我防護(hù)宣教，才能有效地防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高血透治療效果以及患者的生活質(zhì)量

[1]孫繼紅，鄭憶娣，王璞.血液透析患者對(duì)內(nèi)瘺拔針?lè)磻?yīng)的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(2O)：2717.

[2]周紅軍，王倩，王英，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(7)：882-883.

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