王 剛，王冬梅，丁 超

白求恩國際和平醫(yī)院，河北石家莊 050082

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的危重癥，目前歐美等發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率明顯高于我國，但隨著人口老齡化、心理壓力加大以及人們飲食、生活習(xí)慣等的改變，我國STEMI的發(fā)病率趨于增高，并且趨于年輕化。如何挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。每隔2～3年，歐美及國內(nèi)在心血管領(lǐng)域的指南都有新的更新，本文即對現(xiàn)階段(2012－2013年)STEMI的治療進(jìn)展情況作一綜述。

1 再灌注治療

再灌注治療主要包括PCI(直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)及藥物溶栓。2012年8月歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布的《急性ST段抬高性心梗處理指南》[1]以及2012年12月美國心臟病學(xué)基金會(ACCF)和美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合發(fā)表的《2013年美國 ACCF/AHA STEMI 治療指南》中[2，3]，均對急性心肌梗死的處理流程、再灌注治療以及抗栓抗凝等方面做了新的修訂，其中縮短發(fā)病到再灌注治療的時(shí)間以及再灌注方式的選擇是新指南的核心內(nèi)容。

ESC新指南較前無明顯突破性進(jìn)展，在縮短治療時(shí)間方面要求更加嚴(yán)格:①從首診到接受心電圖的時(shí)間新標(biāo)準(zhǔn)為10 min;②對于須轉(zhuǎn)運(yùn)后行PCI的患者，要求延誤時(shí)間＜2 h，如果評估不能在就診2 h內(nèi)進(jìn)行PCI，就應(yīng)在就診30 min內(nèi)給予纖維蛋白溶解藥物進(jìn)行溶栓;③要求首次醫(yī)療接觸到使用PCI醫(yī)療器械的時(shí)間≤90 min，如果癥狀發(fā)作在120 min之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院≤60 min。對發(fā)?。?2 h仍有缺血證據(jù)的患者在處理上應(yīng)更為積極:(1)所有癥狀發(fā)作＜12 h且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均推薦為再灌注治療的指征(I-A);(2)如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作＞12 h或仍有胸痛和心電圖變化，推薦行再灌注治療(直接PCI是優(yōu)先選擇)(I-C，舊版指南IIa-C)。目前國內(nèi)對發(fā)?。?2 h者多不再實(shí)施PIC治療，指南的這一更新對臨床治療的改進(jìn)有非常重要的影響[4，5]。

ACCF/AHA新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面:(1)心肌梗死后醫(yī)療系統(tǒng)迅速啟動;(2)再灌注治療策略選擇及抗栓治療;(3)出院后患者的系統(tǒng)管理。新指南強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念:患者相關(guān)延遲+轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間+進(jìn)門至球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間和進(jìn)門至溶栓藥物注射(D2N)時(shí)間。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，總?cè)毖獣r(shí)間每延長30 min，1年病死率增加7.5%。并廢除已廣泛使用的進(jìn)門至球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間和進(jìn)門至溶栓藥物注射(D2N)時(shí)間兩個(gè)概念，代之以首次醫(yī)學(xué)接觸(FMC)到干預(yù)(FMC-D)時(shí)間。對于就診于無法實(shí)施PCI需轉(zhuǎn)送的患者，新指南還強(qiáng)調(diào)初次就診至轉(zhuǎn)出(DIDO)時(shí)間這一概念，要求DIDO時(shí)間≤30 min。

1.1 直接PCI ESC新指南中直接PCI的指證及實(shí)施要點(diǎn) (1)在FMC120 min內(nèi)有條件、有經(jīng)驗(yàn)實(shí)施PCI者，推薦優(yōu)選PCI(I-A);(2)合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，推薦實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診(I-B);(3)與單純球囊成形術(shù)相比，直接PCI時(shí)推薦優(yōu)選支架術(shù)(I-A);(4)癥狀發(fā)作＞24 h并且沒有缺血表現(xiàn)的患者(無論是否已行溶栓治療)，不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實(shí)施PCI;(5)再次強(qiáng)調(diào)處理原則，除非存在心源性休克或處理梗死相關(guān)血管后仍有進(jìn)行性缺血(IIa-B);(6)如果無雙聯(lián)抗血小板治療禁忌證并且能夠依從治療，與金屬裸支架(BMS)比較，優(yōu)選藥物洗脫支架(DES)(IIa-A);(7)有經(jīng)驗(yàn)者首選經(jīng)橈動脈入路而非經(jīng)股動脈入路(IIa-B);(8)推薦常規(guī)血栓抽吸(IIa-B);(9)應(yīng)用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗藥進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療:沒有使用過氯吡格雷的患者，如果無卒中/短暫腦缺血發(fā)作病史并且年齡＜75歲，應(yīng)用普拉格雷或替格瑞洛;沒有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷;(10)必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥:比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗藥;依諾肝素優(yōu)于普通肝素;沒有比伐盧定或依諾肝素時(shí)，必須使用普通肝素。

ACCF/AHA新指南中直接PCI的指證及實(shí)施要點(diǎn)較ESC新指南在癥狀發(fā)作＜12 h、有溶栓禁忌、抽吸血栓以及存在心源性休克或進(jìn)行性缺血等患者的處理原則上保持一致，但更加強(qiáng)調(diào):(1)對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行直接PCI時(shí)，不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈(IRA)實(shí)施PCI(III-B)，并明確表明分級為III級者對患者不僅無益，而且有害;(2)在支架類型選擇上，DES(藥物洗脫支架)獲得與BMS(金屬裸支架)同樣的推薦(I-A)，強(qiáng)調(diào)支架的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，對存在出血風(fēng)險(xiǎn)、不能堅(jiān)持1年雙聯(lián)抗血小板治療或1年內(nèi)可能接受有創(chuàng)或外科手術(shù)的患者應(yīng)使用BMS(I-C)，DES不能使用于無法耐受或不能依從1年雙聯(lián)抗血小板治療的患者(III-B)。

直接PCI的藥物輔助治療是ACCF/AHA新指南的重大變化:(1)術(shù)前應(yīng)服用阿司匹林163～325 mg(I-B)，術(shù)后應(yīng)持續(xù)服用阿司匹林，時(shí)間不限，推薦劑量81 mg優(yōu)于大劑量(IIa-B);(2)應(yīng)盡早或直接PCI過程中給予患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制藥:氯吡格雷600 mg/d(I-B)或普拉格雷60 mg，qd(I-B)或替卡格雷180 mg，2/d(I-B);(3)實(shí)施 BMS或DES置入的患者，應(yīng)給予＞1年的P2Y12受體抑制劑，可選擇:氯吡格雷75 mg/d(I-B)或普拉格雷10 mg，qd(I-B)或替卡格雷 90 mg，2/d(I-B)。新指南將以往推薦的氯吡格雷負(fù)荷量確定為600 mg，并且，相關(guān)據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，更高負(fù)荷量亦可獲益。此外，2009版指南首次提及的新型P2Y12抑制藥普拉格雷和替格瑞洛亦獲得充分肯定(I-B)，且證據(jù)級別較2009版(C)有所提升。替格瑞洛是新指南中抗血小板治療部分重要的更新，相關(guān)研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷降低STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)18%，是繼阿司匹林之后首個(gè)降低病死率的藥物。抗凝治療較前無明顯變化，其中磺達(dá)肝癸鈉不作為單一抗凝藥用于直接 PCI的證據(jù)由(C)提升為(B)。

1.2 溶栓治療ESC新指南中溶栓治療指征和實(shí)施要點(diǎn) (1)在FMC120 min內(nèi)無條件、無經(jīng)驗(yàn)行PCI者，建議溶栓治療;(2)對于早期(癥狀發(fā)作＜2 h)就診的大面積心梗和出血低危患者，如果FMC到球囊充盈時(shí)間＞90 min，推薦行溶栓治療(IIa-B);(3)如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動溶栓治療(IIa-A);(4)與非特異性纖維蛋白制劑相比，推薦優(yōu)選特異性纖維蛋白制劑(替奈普酶、阿替普酶和來替普酶);(5)必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外，還有指征應(yīng)用氯吡格雷;(6)接受溶栓治療的患者，建議維持抗凝治療直至實(shí)施血運(yùn)重建或住院期間連續(xù)8 d;(7)抗凝藥推薦依諾肝素靜脈注射后皮下注射(優(yōu)選于普通肝素);或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量;應(yīng)用鏈激酶的患者，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉，24 h后改為皮下注射;(8)對所有實(shí)施溶栓的患者，溶栓后需要轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠?qū)嵤㏄CI的中心;(9)溶栓失敗(60 min ST段回落＜50%)的患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征;(10)對溶栓后反復(fù)缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)者，有急診PCI的指征;(11)對合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實(shí)施旨在血運(yùn)重建的急診血管造影;(12)溶栓成功后有指征實(shí)施旨在血運(yùn)重建的急診血管造影，溶栓成功后穩(wěn)定的患者，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是 3～24 h[6－8]。

ACCF/AHA新指南中溶栓治療的指證及實(shí)施要點(diǎn)較ESC新指南無原則性差異，都推薦無法實(shí)施PCI的醫(yī)院對于無禁忌證的患者在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行溶栓治療，溶栓后轉(zhuǎn)移至具有PCI能力的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈造影。

2 長期治療

最近的ACCF/AHA新指南對于STEMI患者的一般治療及藥物治療與ESC新指南相比較無明顯原則性變化，但特別任務(wù)小組制訂了指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)這一術(shù)語用來表示ACCF/AHA指南推薦治療方案(主要是I類推薦規(guī)范)定義的最佳藥物治療，并且指南中進(jìn)一步了強(qiáng)調(diào)無論基線LDLC水平，所有 STEMI患者均應(yīng)接受強(qiáng)化他汀治療[9，10]。

2.1 生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素控制 (1)應(yīng)該給與所有STEMI患者系統(tǒng)的出院后治療以減低再住院率，使其轉(zhuǎn)化為有效、協(xié)調(diào)的門診治療(I-B);(2)鼓勵(lì)并建議戒煙，避免吸二手煙(I-A);(3)向患者推薦以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)/二級預(yù)防計(jì)劃(IB);(4)向患者提供一個(gè)包括藥物依從性、醫(yī)護(hù)隨訪、合理飲食、適量體力勞動以及遵從二級預(yù)防這樣一個(gè)清晰、詳細(xì)并且有循證證據(jù)的治療計(jì)劃(IC)[8]。

2.2 藥物治療 (1)β-阻滯藥治療:如無以下情況應(yīng)在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)給予β-阻滯藥治療:心衰體征，低心排血量證據(jù)，有增加心源性休克的危險(xiǎn)，有使用β-阻滯藥及禁忌證(PR間期超過0.24、二度或三度房室傳導(dǎo)至、活動性哮喘或高反應(yīng)性氣道疾患)(I-B);無禁忌證的患者應(yīng)在出院期間及出院后持續(xù)應(yīng)用β-阻滯藥(I-B);癥狀發(fā)作24 h內(nèi)有禁忌癥的者應(yīng)重新評估其隨后的實(shí)用性;對于存在高血壓或持續(xù)性缺血的無禁忌證患者可給予靜脈β-阻滯藥(II-B)。(2)ACEI和ARB:除非有禁忌證，急性前壁心肌梗死、心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)≤0.40的所有患者應(yīng)在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)給予ACEI類(I-A);有ACEI適應(yīng)證，但不能耐受者給予ARB類(I-B);已接受ACEI和β-阻滯藥的無禁忌證患者，如射血分?jǐn)?shù)≤0.40或伴有癥狀性心衰、糖尿病，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗藥(I-B);所有無禁忌證的STEMI患者均可使用ACEI類。(3)調(diào)脂治療:對所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格、高強(qiáng)度的降脂治療(IB);所有患者均應(yīng)接受空腹血脂檢查，最好在癥狀發(fā)作24 h內(nèi)進(jìn)行(I-C)。(4)硝酸酯類:盡管硝酸酯類能改善心肌缺血癥狀及體征，降低左室收縮力，增加冠脈血流量，但不能減輕閉塞冠脈的心肌損傷，除非冠脈痙攣是主要因素?？捎糜谥委熀喜⑿乃セ蚋哐獕旱幕颊?，但不建議用于低血壓、右室心?；蜻^去24～48 h內(nèi)使用過磷酸二酯酶抑制藥的患者。無需在STEMI恢復(fù)期常規(guī)口服硝酸酯類。(5)鈣通道拮抗藥:對緩解心肌缺血、降低血壓或降低房顫患者的心室率有效，但在STEMI急性期或恢復(fù)期給予鈣通道拮抗藥不能改善梗死面積或再梗率。短效硝苯地平禁用于STEMI，因其易引起低血壓癥及反射性激活交感神經(jīng)而引起心率增快。

ACCF/AHA新指南中，循環(huán)輔助裝置的推薦力度下調(diào)，主動脈球囊反搏由2011年的I-B下調(diào)為IIa-B，其他輔助裝置為II-B。首次確定了低溫治療的作用等亦是新的亮點(diǎn)。這些新的指南提供了重要的循證信息和新進(jìn)展，對今后的臨床工作有很重要的指導(dǎo)作用，但目前仍有許多問題尚待解決，例如如何提高患者的二級預(yù)防意識、建立區(qū)域性STEMI救治體系、預(yù)防再灌注損傷或無復(fù)流以及如何更加有效地預(yù)防STEMI所致并發(fā)癥等等。因此，期待更多的臨床試驗(yàn)及新的指南提供理論依據(jù)，從而提高STEMI患者的生活質(zhì)量，降低病死率。

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