李 潔，龐桂芬，李金玲，趙志偉，楊 月

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，河北承德 067000)

綜述講座

肺血栓栓塞癥血流動(dòng)力學(xué)改變的相關(guān)研究

李 潔，龐桂芬△，李金玲，趙志偉，楊 月

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，河北承德 067000)

肺血栓栓塞癥;血流動(dòng)力學(xué)改變;轉(zhuǎn)歸

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，具有發(fā)病率高、誤診率高及病死率高等特點(diǎn)[1]，已成為我國(guó)常見的心血管系統(tǒng)疾病。

1 APTE血流動(dòng)力學(xué)改變及發(fā)生機(jī)制

大約80%的急性肺血栓栓塞癥(APTE）患者存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓[2]，其中肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP）常于發(fā)生栓塞后30分鐘內(nèi)急劇增高，于1-2小時(shí)達(dá)到峰值，而肺動(dòng)脈平均壓(mean pulmonary artery pressure,mPAP）增高并不明顯，常為25mmHg-30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。其發(fā)生機(jī)制[3-5］主要包括以下三個(gè)方面：①機(jī)械阻塞:肺動(dòng)脈的機(jī)械性阻塞引起解剖學(xué)肺血管床的減少,肺血管阻力增大,是栓塞后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變最主要、最直接的影響因素，是形成肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)。②體液因素：當(dāng)血栓栓子形成并在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，由于血栓中及其表面吸附的血小板與栓子中的纖維蛋白相互作用，血小板被激活而釋放出血栓素(TXA2)、5羥色胺(5-HT)等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈產(chǎn)生廣泛而強(qiáng)烈的收縮，致使肺循環(huán)阻力在栓子機(jī)械阻塞的基礎(chǔ)上迅速而強(qiáng)烈地升高，這種作用可能是栓塞早期(1小時(shí)內(nèi)）引起患者猝死的主要原因之一。同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞在血栓所產(chǎn)生的機(jī)械和化學(xué)因子作用下所釋放的、具有強(qiáng)烈縮血管作用的血管內(nèi)皮素也參與肺動(dòng)脈收縮。③神經(jīng)因素：血栓栓子所產(chǎn)生的機(jī)械刺激，作用于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力感受器，可引起反射性肺血管收縮。上述因素的綜合作用最終導(dǎo)致肺血管阻力增大、肺動(dòng)脈壓升高。肺動(dòng)脈壓迅速升高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷突然增加，右心室擴(kuò)張、室壁張力增高和功能紊亂引起右心衰竭。其中右心室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，使得左心室舒張末期容積減少和充盈減少，加之肺循環(huán)阻塞，使得血液不能順利通過肺循環(huán)進(jìn)人左心，導(dǎo)致回左心血量減少，引發(fā)左心排出量驟然降低，出現(xiàn)體循環(huán)血壓下降，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、暈厥，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)治療的PTE患者病死率約25%-30%，而APTE患者中約11%死于發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)，活到1小時(shí)以上者達(dá)89%，能得到正確治療的患者中有92%可存活，8%死亡。

2 血流動(dòng)力學(xué)改變的影響因素

PTE所致的血流動(dòng)力學(xué)改變受多種因素影響，包括栓子的大小和數(shù)量、栓塞發(fā)生的部位和程度、多次栓塞的間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其它心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶解速度等。在沒有心肺基礎(chǔ)疾病時(shí)，肺動(dòng)脈壓力的升高與肺血管床被阻塞的程度成正比[6]。當(dāng)肺血管床被阻塞20%-30%時(shí)，開始出現(xiàn)一定程度的肺動(dòng)脈高壓：肺血管床被阻塞30%-40%時(shí)，mPAP可達(dá)30mmHg以上，右心室平均壓可升高；阻塞40%-50%時(shí)，mPAP可達(dá)40mmHg，右心室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%-70%時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)的嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；阻塞達(dá)85%時(shí)，出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象，體循環(huán)壓力急劇下降，可導(dǎo)致猝死。

3 評(píng)估肺動(dòng)脈壓力的意義

肺動(dòng)脈壓力的高低反映了APTE循環(huán)失代償程度及血流動(dòng)力學(xué)損害程度，肺動(dòng)脈壓力越高，臨床預(yù)后越兇險(xiǎn)。栓塞引起的急性肺動(dòng)脈高壓并繼發(fā)急性右心功能障礙，是嚴(yán)重PTE患者發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭進(jìn)而致死的主要原因［7-8］。Lewczuk等[9]的研究提示，mPAP達(dá)到30mmHg是不良預(yù)后的閾值，mPAP＞40mmHg者5年生存率為30%，mPAP＞50mmHg者為10%。另外，Sukhhija等[10]發(fā)現(xiàn)，相比于輕度肺動(dòng)脈高壓，急性肺栓塞所致的中重度肺動(dòng)脈高壓患者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；其治療方案也不同于輕度肺動(dòng)脈高壓，還需要包括肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)在內(nèi)的重癥特殊治療方法。由此可見，及時(shí)了解肺動(dòng)脈壓力的變化對(duì)于急性肺栓塞患者治療方案的制訂及預(yù)后的評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。

4 APTE的治療

主要包括溶栓治療和抗凝治療。

4.1 溶栓治療 APTE溶栓治療的目的除了保護(hù)肺組織外，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，改善肺血流動(dòng)力學(xué)，降低早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)的發(fā)生危險(xiǎn)。心源性休克及(或)持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。對(duì)于一些中?；颊?，在全面考慮出血風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。溶栓治療不用于低?；颊?。

歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)一致證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善患者早期生存率[11-13]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究[14]也證實(shí)，對(duì)APTE患者行尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療+抗凝治療的總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)PTE溶栓治療專家共識(shí)指出，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者，建議立即溶栓治療。

4.2 抗凝治療 包括初始抗凝治療和長(zhǎng)期抗凝治療。

4.2.1 初始抗凝治療：目的是減少死亡和再發(fā)栓塞事件，其中低分子量肝素并不被推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高危患者[15]。

4.2.2 長(zhǎng)期抗凝治療：目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生。大部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長(zhǎng)程應(yīng)用低分子量肝素比維生素K拮抗劑更加安全有效[15]。其抗凝治療的時(shí)間則因人而異。

此外，多項(xiàng)研究表明[16-18]，溶栓加抗凝治療急性肺栓塞效果優(yōu)于單純抗凝治療，前者能使肺遠(yuǎn)期的血流動(dòng)力學(xué)得到更好地改善。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[19]，在急性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療中，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)加脈局部溶栓抗凝治療的療效優(yōu)于單純局部溶栓。

5 PTE血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)歸

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并及時(shí)治療，且無基礎(chǔ)心肺疾病或惡性腫瘤的APTE患者預(yù)后多較好。大面積PTE可阻塞主肺動(dòng)脈而導(dǎo)致泵衰竭或嚴(yán)重低氧血癥，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)迅速導(dǎo)致死亡，患者如能渡過急性期或得到正確診治則預(yù)后較好。

5.1 肺動(dòng)脈高壓及右心功能的恢復(fù) APTE后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患者接受溶栓或抗凝治療后，其右心功能會(huì)在治療的第8天左右恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)，但初始肺動(dòng)脈壓力高、高齡人群的心功能恢復(fù)較為不理想，其肺動(dòng)脈壓力能否恢復(fù)到正常，與治療是否及時(shí)、心肺儲(chǔ)備、栓塞范圍、血栓形成時(shí)間、患者自身纖溶系統(tǒng)活性等有關(guān)。達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的肺動(dòng)脈壓力大小與APTE發(fā)生后的初始肺動(dòng)脈壓力大小及患者的年齡有關(guān)，初始肺動(dòng)脈壓力＞50mmHg、年齡＞65歲的患者，即使達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，其肺動(dòng)脈壓力也較高。

5.2 PTE的復(fù)發(fā) APTE發(fā)病后4-6周內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性最大，尤其是大面積PTE或抗凝治療不足情況下；未經(jīng)治療的APTE復(fù)發(fā)率為50%，其中一半可能是致死性的；及時(shí)診斷，并行適當(dāng)治療的PTE復(fù)發(fā)率可降至約5%，其中僅20%為致死性的。無論是否行溶栓治療，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間可以降低PTE復(fù)發(fā)率。

5.3 APTE進(jìn)展為CTEPH CTEPH是一種由于肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)的血栓不能完全溶解或反復(fù)再栓塞造成的疾病，臨床上以呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降等一系列癥狀為主要表現(xiàn)，最終造成肺動(dòng)脈壓力升高及進(jìn)行性右心衰竭。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，APTE發(fā)作后存活的患者中，2%-4%發(fā)展為CTEPH[20]。

Kline等[21]觀察200例次大面積PTE患者治療后6個(gè)月PASP的變化，在超聲隨訪的144例患者中，有39例(27%)6個(gè)月時(shí)測(cè)定的PASP較初始肺動(dòng)脈壓力升高。宗華等[22]對(duì)90例APTE患者進(jìn)行了平均近5年的隨訪，調(diào)查結(jié)果顯示CTEPH發(fā)生率為11.1%。Perrot等[23]對(duì)17例APTE后肺動(dòng)脈壓力增高的患者進(jìn)行6-12個(gè)月的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)有部分患者肺動(dòng)脈壓力呈先低后高的趨勢(shì)，說明有些患者PASP可能會(huì)在下降一段時(shí)間后再次出現(xiàn)回升，病情加重，這一期間內(nèi)患者可能還沒有臨床癥狀，即所謂的蜜月期[24-25]。因此，即使經(jīng)過正規(guī)藥物治療后PASP出現(xiàn)下降的APTE患者也應(yīng)定期復(fù)查心臟超聲，一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性增高或右心功能異常，可提示有肺栓塞加重的可能[26]，應(yīng)積極給予相應(yīng)治療。

國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)[27-28]報(bào)道，急性期PASP升高及肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高是APTE患者繼發(fā)CTEPH的預(yù)測(cè)因素。其中PASP＞50mmHg，發(fā)生CTEPH及右心室功能障礙的危險(xiǎn)增加3.3倍，CK-MB升高，CTEPH發(fā)生率增加8.3倍。

綜上所述，APTE的血流動(dòng)力學(xué)改變十分常見，常反映患者病情的危重情況，影響預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，采取積極治療措施，改善預(yù)后。

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1004-6879(2014)05-0421-04

2014-06-19)

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