賀成君,王迎寒,胡春秀?

(1.銅陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽銅陵 244000;2.承德醫(yī)學(xué)院中藥研究所)

異位妊娠的致病因素及診斷方法研究進(jìn)展

賀成君1,王迎寒2,胡春秀1?

(1.銅陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽銅陵 244000;2.承德醫(yī)學(xué)院中藥研究所)

異位妊娠;致病因素;診斷

異位妊娠(EP)是婦科疾病的一種,是指受精卵著床、生長(zhǎng)在子宮內(nèi)膜膜以外的任何位置情況。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見(jiàn)，約占98%[1-2]。最常見(jiàn)的輸卵管異位妊娠的發(fā)病部位是壺腹和峽部，緊隨其后的是傘端處[4]。然而,異位妊娠也可能發(fā)生在子宮頸、卵巢和腹部。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，我們可以對(duì)EP進(jìn)行早期檢測(cè)。然而，即使在診斷和檢測(cè)技術(shù)有了長(zhǎng)足進(jìn)步的今天,EP仍然是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，尤其是在產(chǎn)前護(hù)理技術(shù)比較落后的國(guó)家[3]。如果異位妊娠未被檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，大約一半的病人將會(huì)無(wú)法治療[2,5]。隨著醫(yī)療器械、藥物的發(fā)展及醫(yī)學(xué)治療EP的方法的進(jìn)步，減少了手術(shù)的需求。但是，在輸卵管破裂及類似情況的危險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí),仍然需要外科手術(shù)的干預(yù)。

1 異位妊娠的臨床癥狀

1.1 早期癥狀 EP的早期癥狀并不明顯,通常發(fā)生在最后一次正常月經(jīng)期后的5-8周內(nèi)。患者可能經(jīng)歷常見(jiàn)的懷孕初期的跡象，包括:(1)停經(jīng)。這一早期臨床表現(xiàn)讓患者很容易與正常的早孕癥狀相混淆。(2)腹痛。主要癥狀表現(xiàn)在下腹墜痛，有排便感，有時(shí)呈劇痛，伴有冷汗淋漓，如果發(fā)生破裂，患者會(huì)突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，還會(huì)伴有惡心、嘔吐的癥狀。(3)陰道出血。出血量通常小于月經(jīng)出血。(4)暈厥與休克。很多患者由于腹腔內(nèi)急性出血，有可能會(huì)引起血容量減少或劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，重者可能會(huì)出現(xiàn)休克，危及生命。(5)其它現(xiàn)象。如腹部腫塊、炎癥。

1.2 晚期癥狀 后期EP患者通常都經(jīng)歷了疼痛和出血。出血是由兩個(gè)離散的病理生理的機(jī)制造成，外部出血是由于孕激素水平下降，內(nèi)出血(腹腔積血)是由于輸卵管出血的影響。

2 異位妊娠的致病因素

異位妊娠有多種致病因素，其中無(wú)法識(shí)別的因素多達(dá)30%-50%[2]。致病因素包括:炎癥(盆腔炎、輸卵管炎), 輸卵管手術(shù)，輸卵管結(jié)扎手術(shù)，使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。其它因素包括不孕不育、生殖感染、流產(chǎn)、使用輔助生殖技術(shù)、精神因素等[2],可能還包括多個(gè)性伙伴關(guān)系、EP史，吸煙[2,6,8]和人工流產(chǎn)史[7]。然而，由于樣本量及先前的研究設(shè)計(jì)的原因，這些可能因素對(duì)EP的影響還不是很清楚。

2.1 炎癥和感染 異位妊娠發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸及殘角子宮等，但最常見(jiàn)部位為輸卵管，占90%以上[9]。EP的主要病因是以往輸卵管手術(shù)史、輸卵管感染和炎癥(盆腔炎、輸卵管炎)[10]。

常見(jiàn)的婦科炎性反應(yīng)有輸卵管炎和盆腔炎。炎性反應(yīng)致使輸卵管黏膜細(xì)胞表面的纖毛功能喪失，輸卵管黏膜及傘部受損，結(jié)果造成輸卵管周圍黏連、輸卵管扭轉(zhuǎn)、管腔狹窄、管壁肌肉蠕動(dòng)減弱，從而影響孕卵的運(yùn)行，孕卵在輸卵管中被阻滯，即可導(dǎo)致EP。張志曉[12]通過(guò)研究162例輸卵管異位妊娠發(fā)現(xiàn):女性盆腔炎(PID)會(huì)帶來(lái)較高的EP發(fā)生率。這是由于輸卵管疤痕組織的累積,導(dǎo)致纖毛的損傷,從而影響受精卵的正常著床。肖鳴盛[13]對(duì)54例確診宮外孕患者病因統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)有輸卵管炎癥表現(xiàn)者85.2%,認(rèn)為女性輸卵管感染會(huì)提高的EP發(fā)生率。這是由于輸卵管感染引起輸卵管膠黏劑增多，管腔縮小，進(jìn)而影響受精卵不能到達(dá)正常位置。以往的輸卵管手術(shù)史會(huì)提高EP的發(fā)病率[6]，原因是輸卵管手術(shù)會(huì)造成管壁創(chuàng)傷，輸卵管不像以前那樣暢通，疏通的管腔內(nèi)壁比較狹窄，受精卵容易被阻留在狹窄處安家落戶。

生殖器感染也會(huì)增加EP的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者沒(méi)有采取及時(shí)治療，感染會(huì)造成組織受創(chuàng)和永久性疤痕,從而導(dǎo)致多個(gè)部位的輸卵管阻塞[2]。因此,受精卵在輸卵管內(nèi)無(wú)法正常前進(jìn)。估計(jì)有70%-90%的女性患有無(wú)癥狀的生殖器感染[26]，由于沒(méi)有引起足夠重視，很多女性不會(huì)主動(dòng)接受治療，從而造成EP在這一群體中的風(fēng)險(xiǎn)上升。

2.2 IUD 放置IUD后產(chǎn)生的異物反應(yīng)會(huì)引起無(wú)菌炎癥，致使大量的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集在子宮內(nèi)，從而改變子宮內(nèi)的環(huán)境，使其不利于孕卵著床。白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可吞噬精子,減少懷孕的機(jī)會(huì),但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此，使用lUD者一旦妊娠，則發(fā)生異位妊娠機(jī)會(huì)相對(duì)增加。國(guó)內(nèi)曾對(duì)6236個(gè)使用IUD的婦女進(jìn)行研究表明[9]，IUD本身不會(huì)增加EP發(fā)生率，但是若避孕失敗而受孕，則發(fā)生EP的機(jī)會(huì)較大。林雪梅[15]經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)得出帶器異位妊娠占宮外孕發(fā)病的19.73%，認(rèn)為異位妊娠的發(fā)生與IUD的使用有相關(guān)性。黃立等[16]通過(guò)研究240例異位妊娠病例發(fā)現(xiàn):異位妊娠中放置IUD的占30%，故應(yīng)用IUD與異位妊娠有明顯的相關(guān)性。主要是由于IUD造成不良宮內(nèi)環(huán)境，不適合孕卵著床，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。

2.3 EP病史與流產(chǎn)史 流產(chǎn)會(huì)大大增加EP的發(fā)生率，同時(shí)，EP反過(guò)來(lái)也可能導(dǎo)致生育能力下降及威脅生命。Catherine[7]選取無(wú)EP史的女性作為研究對(duì)象，考察除了人工流產(chǎn)之外主要病因?qū)P的影響。結(jié)果表明,這些女性之前經(jīng)歷的流產(chǎn)與EP的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),特別是經(jīng)歷了多個(gè)人工流產(chǎn)的女性。同時(shí)，還有研究發(fā)現(xiàn)[11，19],之前的藥物流產(chǎn)也與EP相關(guān),但手術(shù)墮胎與EP不相關(guān)，分娩次數(shù)、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、引產(chǎn)、分娩與異位妊娠之間呈正相關(guān)關(guān)系。黃小燕等[17]分析人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、正常產(chǎn)、引產(chǎn)均是異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中人工流產(chǎn)史占30.8%，藥物流產(chǎn)史占17.5%，自然流產(chǎn)史占10.8%，引產(chǎn)史占6.3%，正常產(chǎn)占23.3%。

盡管EP病史被認(rèn)為是造成未來(lái)EP增加的誘因,但是Skjeldestad等[20]指出,可以通過(guò)干預(yù)正常胚胎來(lái)減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Kaufman等[21]發(fā)現(xiàn)，己烯雌酚類的雌性激素與各種子宮異常有關(guān)，認(rèn)為可以通過(guò)控制這些激素,預(yù)先調(diào)整妊娠的異位。

2.4 其它因素 吸煙量會(huì)影響EP的產(chǎn)生。眾所周知,吸煙影響鼻咽部和呼吸道纖毛活動(dòng)，類似的效果可能發(fā)生在輸卵管內(nèi)。McQueen[23]認(rèn)為，吸煙會(huì)增加EP的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)槲鼰熈颗c輸卵管功能受損的概率呈正相關(guān)。Saraiya[22]早在1998年就發(fā)現(xiàn),吸煙女性與不吸煙女性產(chǎn)生的EP不同，每天吸煙1-5支女性與不吸煙女性產(chǎn)生的EP比是1.6，吸煙6-10支與不吸煙女性產(chǎn)生的EP比是1.7，吸煙11-20支與不吸煙女性產(chǎn)生的EP比是2.3，女性吸煙＞20支與不吸煙女性產(chǎn)生的EP比是3.5。

此外,如早發(fā)性活動(dòng)、多個(gè)性伴侶也往往被認(rèn)為是EP高發(fā)的原因。盡管這些因素只是間接導(dǎo)致EP，然而，這些因素會(huì)造成性病的傳播及感染，進(jìn)而造成EP的高發(fā)[6]。

3 異位妊娠的診斷方法

EP的及時(shí)診斷很重要，可靠的、精確的診斷工具和方法是保護(hù)女性生育能力、有效減少產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率的重要保證。

3.1 陰道超聲 超聲檢查，尤其是陰道超聲在異位妊娠的早期診斷中具有舉足輕重的地位。與經(jīng)腹的超聲相比，其優(yōu)越性在于圖像清晰，操作簡(jiǎn)便，快速無(wú)痛。超聲診斷異位妊娠的依據(jù)有:(1)宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊;(2)宮旁一側(cè)混合性包塊，有時(shí)可見(jiàn)其內(nèi)的妊娠囊、胚芽和原始心管搏動(dòng);(3)直腸子宮陷凹處有積液。Condous等[24]研究中顯示，152例最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)的宮外孕患者中，90%在術(shù)前已被陰道超聲診斷為宮外孕，陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性和特異性分別為90.9和99.9,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為93.5和99.8。

Tenore[25]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)β-hCG水平高于1500IU/L或β-hCG水平在48小時(shí)內(nèi)升降達(dá)2倍，超聲檢查不能確定宮內(nèi)妊娠囊，并且經(jīng)陰道超聲顯示沒(méi)有子宮內(nèi)妊娠囊時(shí)，應(yīng)懷疑EP。Tenore認(rèn)為，單靠超聲空子宮很難精確確認(rèn)是否是懷孕早期或EP。結(jié)合β-hCG，經(jīng)陰道超聲是一種有價(jià)值的診斷程序,可以在處于初期階段確定出EP，方便患者治療。來(lái)自Gracia等[27]研究表明，超聲波與女性hCG血清結(jié)合在一起使用，對(duì)于檢測(cè)EP有非常好的效果:沒(méi)有錯(cuò)過(guò)一個(gè)EP,并且平均診斷時(shí)間只有1.46天。

3.2 β-hCG β-hCG是一種懷孕期間產(chǎn)生的糖蛋白激素，有助于妊娠期間孕酮水平的維持。這種激素可以在妊娠停經(jīng)前一周的尿液和血液檢測(cè)到。β-hCG在血清中能被檢測(cè)出來(lái)的水平低至5IU/L，而尿液測(cè)試檢測(cè)水平則需要20-50IU/L[29]。基于尿液測(cè)試檢測(cè)水平如此低的準(zhǔn)確性，即使尿檢呈陰性結(jié)果，還是需要用到血清測(cè)試的結(jié)果。

單一測(cè)量β-hCG在血清中的濃度不能確定孕囊的位置。前8周內(nèi)，正常宮內(nèi)妊娠血清中β-hCG的數(shù)量會(huì)每48小時(shí)約呈雙倍變動(dòng)，但在異位妊娠血清中β-hCG的值則為平穩(wěn)不變，或以較慢的速率增加[6]。然而，Dart[18]研究發(fā)現(xiàn)，近30%宮外孕患者的β-hCG值與宮內(nèi)妊娠或流產(chǎn)者相同。因此，建議結(jié)合經(jīng)陰道超聲檢測(cè)，β-hCG的測(cè)量結(jié)果會(huì)更可靠。

單獨(dú)檢測(cè)β-hCG水平無(wú)法區(qū)分異位和子宮內(nèi)懷孕時(shí)，并且β-hCG的一系列檢測(cè)值沒(méi)有適當(dāng)增加，進(jìn)而得出疑似EP結(jié)論的靈敏度僅有36%，通過(guò)具體檢測(cè)也只是達(dá)到65%[30]。Gracia等[27]對(duì)比三種不同方法:經(jīng)陰道超聲診斷組合生物化學(xué)法(血清孕酮和血清β-hCG)、超聲波法和沒(méi)有超聲的臨床檢查法, 發(fā)現(xiàn)超聲檢測(cè)的靈敏度低于93%時(shí)，經(jīng)陰道超聲診斷組合生物化學(xué)法準(zhǔn)確度是最高的。此研究證明,診斷EP的最精確的方法是超聲波組合法。

3.3 血清孕酮濃度 血清孕酮測(cè)定一直被認(rèn)為是非侵入式檢測(cè)EP的診斷方式。血清孕酮濃度對(duì)于EP的診斷價(jià)值是有限的。血清孕酮水平在第8-10周妊娠期間的變化小，靈敏度為40%-100%[32]之間。與異位或流產(chǎn)妊娠相比，正常宮內(nèi)妊娠具有較高的濃度，因此，血清孕酮水平可用于協(xié)助診斷EP。由于血清孕酮在早期妊娠期間的穩(wěn)定性，與β-hCG測(cè)量相結(jié)合的血清孕酮濃度檢測(cè)法被認(rèn)為是一個(gè)潛在的診斷EP的方法。Stovall等[33]報(bào)道，基于臨床癥狀和β-hCG測(cè)量，血清孕酮濃度＞20ng/ml時(shí)可以判斷為EP。然而,喲喲研究指出[31,34]，血清孕酮水平可以用于檢測(cè)懷孕失敗和識(shí)別患者EP的風(fēng)險(xiǎn),但它們并不能用于診斷EP，因?yàn)镋P的診斷靈敏度很低(15%左右)，85%的EP患者有正常血清孕酮水平。

3.4 刮宮術(shù)(D&C) 因簡(jiǎn)單易行，在EP的診斷中仍起著重要的作用。主要針對(duì)宮內(nèi)妊娠，在結(jié)合hCG結(jié)果及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)，或難免流產(chǎn)等異常妊娠[25]。診斷性刮宮的主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，可以檢測(cè)絨毛，尤其是滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育較差。如果未檢測(cè)到絨毛，應(yīng)高度懷疑EP。Shaunik等[35]認(rèn)為，診斷性刮宮可以幫助病人發(fā)現(xiàn)未知位置的不明顯的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷或并發(fā)盆腔黏連、宮內(nèi)膜異位癥等可能引起卵巢輸卵管周圍的黏連、狹窄和運(yùn)動(dòng)障礙，從而增加異位妊娠的危險(xiǎn)性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位的異位妊娠發(fā)生率也逐漸增多。

3.5 腹腔鏡檢查(LSC) 腹腔鏡被認(rèn)為是可疑EP直接可視化的最終決定性診斷測(cè)試。此方法通過(guò)在腹部劃開(kāi)很小的切口達(dá)到腹部?jī)?nèi)部的可視，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)EP的位置。LSC的診斷率高，而且可以在確診的情況下起到治療作用。適用于輸卵管妊娠沒(méi)破裂或流產(chǎn)的早期患者，也適用于原因不明的急腹癥鑒別。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有其自身的優(yōu)點(diǎn)[28,36]:(1)術(shù)中出血量減少60-120ml，術(shù)后嗎啡等鎮(zhèn)痛劑用藥量減少約30mg;(2)平均住院天數(shù)減少3-5天;(3)患者術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間提早2-6周;(4)治療成功率超90%。因此，對(duì)于那些主觀上有生育要求，而客觀上生命體征穩(wěn)定的患者，腹腔鏡途徑的保守性的術(shù)式已成為手術(shù)治療的一種標(biāo)準(zhǔn)方式。LSC是目前提高EP診斷水平的最佳手段，兼具診斷與治療，并且及時(shí)、準(zhǔn)確、安全易行。

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(綜述講座欄目編輯:張玉亭)

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2014-03-11)