周 琳，陳家寬，汪 健，姜 濤

·講 座·

醫(yī)學(xué)新技術(shù)在胸部創(chuàng)傷治療領(lǐng)域中的應(yīng)用

周 琳，陳家寬，汪 健，姜 濤

醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展正在逐步改變胸部外傷的傳統(tǒng)診療模式。筆者就近年對胸部外傷診療領(lǐng)域有深遠(yuǎn)影響的醫(yī)學(xué)技術(shù)，如超聲技術(shù)、電視胸腔鏡技術(shù)、肺保留術(shù)、腔內(nèi)治療主動脈損傷、手術(shù)矯正連枷胸、體外膜肺氧合技術(shù)等進(jìn)行論述，這些新技術(shù)正在不知不覺改變胸部外傷傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療模式。

胸部創(chuàng)傷； 新技術(shù)； 治療

多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，一些新技術(shù)的應(yīng)用使臨床診療效率及治療效果顯著提高。新技術(shù)的應(yīng)用豐富了胸部外傷的診療手段，并正改寫著胸部外傷的診療標(biāo)準(zhǔn)。超聲技術(shù)、電視胸腔鏡技術(shù)、肺保留術(shù)、主動脈損傷的延期修補(bǔ)及腔內(nèi)治療、手術(shù)矯正連枷胸、體外心肺循環(huán)支持等技術(shù)正在逐漸改變胸部創(chuàng)傷的傳統(tǒng)診療觀念和模式，外科醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識這些新技術(shù)的優(yōu)勢及其局限性。

1 胸部外傷的超聲集中評估

創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估方案(focused assessment with sonography for trauma,FAST)被許多心胸外科醫(yī)生用于胸部外傷患者傷情評估。FAST被眾多醫(yī)學(xué)中心作為診斷胸、腹腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，已基本取代了診斷性胸、腹腔穿刺術(shù)，成為CT之外的一項(xiàng)基本檢查。超聲的常規(guī)應(yīng)用能夠早期診斷心臟壓塞，而且能早于病情進(jìn)展發(fā)現(xiàn)心包積液，這種優(yōu)勢使我們能夠?qū)梢尚呐K及大血管損傷的患者病情做出早期評估和干預(yù)。

近年來，擴(kuò)展的FAST(the extended focused assessment with sonography for trauma examination,eFAST)更廣泛應(yīng)用在胸部創(chuàng)傷治療領(lǐng)域，床旁超聲已經(jīng)可對氣胸患者做出早期診斷。通過高頻超聲波傳導(dǎo)可檢測胸膜交界面的組織學(xué)關(guān)系，正常的“肺滑行”及“彗尾征”消失即可診斷氣胸，其陰性預(yù)測值意義更重要，也就是說發(fā)現(xiàn)“肺滑行”或“彗尾征”之一時即可以排除氣胸。如果將2個指標(biāo)結(jié)合，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確度。

床旁胸片對氣胸的診斷特異性高，但敏感性低。Rowan等[1]研究發(fā)現(xiàn)，以CT作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，床旁超聲檢查對于胸外傷患者氣胸的診斷具有明顯優(yōu)勢，診斷的敏感性和準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于床旁臥位X線胸片，與CT檢查結(jié)果相接近。M-型超聲診斷的應(yīng)用進(jìn)一步增加了這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用價值。超聲技術(shù)對氣胸診斷的敏感性、特異性早已在國外一些權(quán)威創(chuàng)傷救治中心得到證實(shí)。Blaivas等[2]報(bào)道在382例傷后氣胸患者中未出現(xiàn)假陽性，eFAST檢測的靈敏度為95%。Knudtson[3]等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)eFAST在創(chuàng)傷后氣胸及心包填塞診斷方面，敏感度達(dá)99.7%； 與胸部X線相比，陰性預(yù)測值達(dá)99.7%，準(zhǔn)確率達(dá)99.4%。床旁超聲檢查簡單快捷，可以反復(fù)進(jìn)行、動態(tài)觀察，減少了患者搬動過程中出現(xiàn)病情惡化的潛在風(fēng)險，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

2 電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)的應(yīng)用

20世紀(jì)初Jacobaeus[4]首次報(bào)道了胸腔鏡在胸部外傷診斷和治療中的應(yīng)用價值。美國新奧爾良慈善醫(yī)院首次證實(shí)了胸腔鏡技術(shù)在外傷中的應(yīng)用價值。他們最初使用直腸鏡，在床旁局麻下完成了對36例血胸患者的檢查。他們發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)簡單的技術(shù)可以使44%的患者獲益，并且可以對肋間動脈出血行電凝止血。目前，諸多國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已普遍認(rèn)同胸腔鏡技術(shù)在胸部外傷診治領(lǐng)域體現(xiàn)出的極大優(yōu)越性。胸腔鏡已被應(yīng)用于探查肋間血管出血、膈肌損傷、食管損傷及大血管損傷。胸腔鏡下可以有效廓清陳舊性血胸、血?dú)庑?、控制活動性出血、修補(bǔ)膈肌、清理胸膜腔及心包周圍滲出。而且，隨著技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥仍在不斷的擴(kuò)展。

胸腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷患者的傷情評估及治療方面均有積極意義。Wong等[5]回顧了41例血流動力學(xué)穩(wěn)定的胸部外傷患者，他們通過胸腔鏡技術(shù)成功治療了肋間血管出血及膈肌損傷患者，術(shù)后疼痛輕微、住院時間短，效果較開胸手術(shù)更好。目前，國內(nèi)一些有條件的醫(yī)院，在胸腔鏡下可以從容實(shí)施心包開窗減壓術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎、肺葉切除或修補(bǔ)等手術(shù)。

3 肺保留術(shù)及肺局部切除術(shù)

因?qū)嵭袠屝倒苤?，國?nèi)肺部貫通傷發(fā)生率較國外少見，而胸部及肺部刀刺傷發(fā)生率相對較多。國外研究顯示，過多的肺組織切除可能增加患者的術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，因此，在止血的同時需要保留更多的肺功能。過去，肺組織深部的損傷患者通常需行肺葉切除術(shù)； 而今，利用直線切割技術(shù)可以在有效地控制出血的同時保留更多的肺組織。直線切割縫合器械的使用保證了肺局部切除的有效性及可靠性。

4 延期大動脈腔內(nèi)修補(bǔ)

胸部創(chuàng)傷中，最致命的是胸內(nèi)大動脈的鈍性損傷。一項(xiàng)10年的回顧性研究顯示，胸腔內(nèi)大血管損傷死亡率高達(dá)84%，病人大多死于現(xiàn)場或傷后很短期內(nèi)。但是，仍有許多患者入院時仍有穩(wěn)定的生命體征，這一亞組卻有80%的生存率。及時發(fā)現(xiàn)和治療可以提高這類患者的生存率已是共識。過去的治療原則是急診手術(shù)治療，手術(shù)方式主要是在體外循環(huán)輔助下縫合修復(fù)損傷處或切開吻合。這種開放性手術(shù)貌似合情合理，實(shí)際卻存在著高的并發(fā)癥和死亡率。這些嚴(yán)重并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)生截癱、深靜脈血栓等。

近年，人們開始質(zhì)疑這種治療理念。Demetriades等[6]報(bào)道這種觀念上的改變是經(jīng)過多中心的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)的。這種觀念上的革新源于大動脈損傷的腔內(nèi)治療技術(shù)。所謂“胸主動脈腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR)”多指使用支架人造血管移植物，通過股動脈小切口入路，使用介入治療技術(shù)通過主動脈腔送達(dá)主動脈預(yù)定位置釋放，在主動脈腔內(nèi)封閉損傷破裂口，從而開通主動脈真腔和分支動脈，曠置損失處的治療方法。與開放式手術(shù)比較，TEVAR具有創(chuàng)傷小，圍手術(shù)期死亡率低，康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。

在分析的178例患者當(dāng)中，109例接受早期手術(shù)治療，而另外69例接受有計(jì)劃的延遲手術(shù)； 63例接受開放手術(shù)，115例接受胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。接受早期手術(shù)修復(fù)的患者出現(xiàn)高的死亡率(18% VS 4%)，而由并發(fā)癥所誘發(fā)的死亡率兩組并未有明顯差別。Azizzadeh等[7]將TEVAR與開放性手術(shù)做了對比，回顧性分析了106例患者的病歷，56例進(jìn)行開放手術(shù)，另50例患者接受TEVAR，開放性手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都要高2倍。因?yàn)樾枰L時間的術(shù)前準(zhǔn)備，接受TEVAR的患者往往住院時間更長，相對治療費(fèi)用也更高。

Khoynezhad等[8]報(bào)道了一個針對TEVAR患者的前瞻性、隨機(jī)、多中心的實(shí)驗(yàn)研究，50例患者隨訪超過2年時間，30d內(nèi)的總死亡率是8%。有40%的患者出現(xiàn)不同程度的左鎖骨下動脈起始部阻塞，4例因?yàn)樯现毖柚亟?。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)截癱及中風(fēng)。這些患者的5年隨訪期結(jié)束，結(jié)果與預(yù)期的高度一致。對于胸主動脈損傷患者而言，TEVAR治療模式已為大多數(shù)胸外科醫(yī)生及血管外科醫(yī)生所接受，有計(jì)劃的延期TEVAR正在逐漸取代急診開放式手術(shù)。

5 肋骨骨折的外科固定

我國每年有數(shù)十萬患者因外傷致肋骨骨折，有30%的患者因?yàn)槔吖枪钦奂靶乩鈧碌膰?yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥而需要住院治療。這些嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是呼吸衰竭和肺部感染。另外，有相當(dāng)一部分肋骨骨折的患者因疼痛而失去勞動能力，近6成的肋骨骨折患者傷后會受到慢性疼痛困擾。國外研究顯示，僅部分患者能夠耐受傷前的勞動量。嚴(yán)重的胸廓外傷或許是一個尚未被外科醫(yī)生及心理學(xué)家重視的公共衛(wèi)生問題。

外科矯正肋骨骨折的適應(yīng)證一直為業(yè)界廣為探討。骨折錯位、重疊更易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成及肋間神經(jīng)受損，進(jìn)而出現(xiàn)慢性疼痛。直到現(xiàn)在，這些患者也僅僅是被考慮在外科干預(yù)范圍之內(nèi)，而一些內(nèi)部觀察研究顯示，這些患者可能從外科固定中獲益。多發(fā)肋骨骨折患者還可以進(jìn)一步分類，合并連枷胸和肺挫傷的患者如果經(jīng)過一段時間的呼吸支持仍不能脫機(jī)，那么，肋骨骨折復(fù)位固定可能是非常有意義的。其次，那些最初不需要?dú)夤懿骞埽蟪霈F(xiàn)進(jìn)行性呼吸功能障礙的患者可能也能受益于肋骨手術(shù)固定； 出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折并有復(fù)合傷需要開胸手術(shù)的患者或許也需要行肋骨骨折固定； 而那些血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則暫時不入外科固定適應(yīng)證之列。

近10年來，手術(shù)矯正多發(fā)肋骨骨折又開始為人們所關(guān)注。這種特殊的外固定采用了肽合金材料，將鈦合金進(jìn)行特殊的設(shè)計(jì)來固定肋骨骨折。國內(nèi)普遍運(yùn)用的是各種鈦鎳金屬固定架包括記憶金屬環(huán)抱式器和judet架等。這些外科固定因應(yīng)用方便、術(shù)式簡單的優(yōu)點(diǎn)得以廣泛的開展。Balci等[9]介紹了他們在2004年～2013年對64例需要機(jī)械通氣的連枷胸患者中應(yīng)用的治療經(jīng)驗(yàn)，27例患者接受手術(shù)治療，其余患者接受持續(xù)藥物治療，認(rèn)為就機(jī)械通氣使用時間、住院時間及死亡率而言，外科治療組效果均優(yōu)于對照組。Tanaka等[10]報(bào)道了他們在37例連枷胸患者中所做的在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究。所有患者初始5天均接受包括機(jī)械通氣在內(nèi)的非手術(shù)治療，5d后，如果患者仍需呼吸支持，他們被隨機(jī)分配接受外科治療或繼續(xù)接受非手術(shù)治療。外科治療組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸支持時間及ICU停留時間均少于對照組。Althausen等[11]報(bào)道了他們在5年中對50例連枷胸患者的治療經(jīng)驗(yàn)。在這個回顧性研究中，中位隨訪期為18個月，22例評估后行外科治療，運(yùn)用2.7mm厚的金屬內(nèi)固定行肋骨骨折固定。手術(shù)組預(yù)后較好，ICU停留時間縮短、呼吸支持時間縮短、住院周期縮短、需要行氣管切開的患者數(shù)減少、肺部感染的發(fā)生率也明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥鮮見報(bào)道。這些數(shù)據(jù)證明，外科治療具有明顯益處，通過手術(shù)固定肋骨骨折患者的數(shù)量增長迅速，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對那些存在假關(guān)節(jié)、骨折錯位明顯的患者外科固定可能是首選。

6 體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)的應(yīng)用

體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，簡稱膜肺，是搶救垂危患者生命的新技術(shù)。ECMO技術(shù)源于心外科的體外循環(huán)，1975年成功用于治療新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭。近10年來，隨著新的醫(yī)療方法的出現(xiàn)，ECMO技術(shù)有了很大的改進(jìn)，應(yīng)用范圍較以前擴(kuò)大。

體外膜肺氧合可能被描述為一種體外呼吸替代裝置，這種裝置可以提供呼吸及循環(huán)支持。上世紀(jì)70年代，ECMO裝置是體外呼吸-循環(huán)支持中最基本的裝置。隨后，1977年Bartlett等[12]報(bào)道，有28名ARDS患者接受ECMO治療，這些患者包括14名兒童及14名成人。在這批嚴(yán)重的病人中，有5例因ECMO而獲得生存，然而隨后的研究并未闡明ECMO的治療優(yōu)勢，此ECMO技術(shù)僅僅在少數(shù)外傷救治中心應(yīng)用于傷后呼吸衰竭、術(shù)后ARDS、重度感染患者。

科技發(fā)展使一些體外ECMO設(shè)備進(jìn)一步簡單化、小型化。這種小型的壓縮氣體交換裝置不需要外源性的動力泵。這個系統(tǒng)中，患者的心臟射血就是血液循環(huán)流動的動力。由于以病人的心臟射血為動力，這種裝置可以更加有效地糾正高碳酸血癥。在發(fā)達(dá)國家，這種設(shè)備被進(jìn)一步小型化，并可以在超聲引導(dǎo)下溝通股動靜脈。Bein等[13]報(bào)道了手提式ECMO設(shè)備用于治療戰(zhàn)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸衰竭。10例患者均存在嚴(yán)重的ARDS，所有的其他常規(guī)治療呼吸衰竭的方法對這些患者均告無效，取而代之的是ECMO技術(shù)。10例患者中，低氧和高碳酸血癥均有明顯改善。這一組高?；颊咚劳雎蕛H為10%，僅1例因多器官功能衰竭死亡。Haneya等[14]報(bào)道了他們使用便攜式ECMO設(shè)備治療成人嚴(yán)重呼吸衰竭患者的經(jīng)驗(yàn)。15例接受治療的患者，無論低氧還是高碳酸血癥都得到改善。接受治療的平均時間是13d(8～19d)，并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，73%的患者最終脫離ECMO，生存率達(dá)到68%。死亡患者中，多器官功能衰竭及感染是主要死因。這些報(bào)道均表明ECMO治療可能是某些外傷后呼吸衰竭患者的一個有效治療手段。

經(jīng)皮ECMO設(shè)備也用于存在嚴(yán)重呼吸功能不全胸科手術(shù)患者。Wiebe等[15]報(bào)道了10例需要接受復(fù)雜胸科手術(shù)的患者，這10例患者或者對側(cè)肺功能差、或者存在嚴(yán)重的支氣管胸膜瘺、或者無法耐受常規(guī)手術(shù)及麻醉，通過體外呼吸支持均順利實(shí)施手術(shù)。

技術(shù)的革新與運(yùn)用正在為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供不竭的動力。新知識、新觀念所帶來的沖擊要求心胸外科中心將醫(yī)生教育培訓(xùn)提上日程，讓臨床實(shí)踐跟上技術(shù)發(fā)展的步伐。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Application of new medical techniques in treating chest trauma

ZHOULin,CHENJia-kuan,WANGJian,JIANGTao

(Department of Thoracic Surgery，Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University，Xi’an 710038,China)

My purpose today is to discuss a few examples of technological advancement that have,and will,dramatically change the way we treat patients with thoracic trauma. While there are innumerable examples that might be appropriate for discussion,I have chosen to focus on a few examples that I consider particularly significant. In many instances,new technologies have unexpectedly displaced the previously established standards for the diagnosis and treatment of these potentially devastating injuries. Examples of those technologies include the use of ultrasound technology for the diagnosis of cardiac tamponade and pneumothorax;thoracoscopic techniques instead of thoracotomy,pulmonary tractotomy,and stapled lung resection;endovascular repair of thoracic aortic injury;operative fixation of flail chest;and the enhanced availability of extracorporeal lung support for severe respiratory failure.

chest injury; new technique; treatment

1009-4237(2014)02-0189-03

710038 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院胸外科

姜濤，E-mail:jiangtaochest@163.com

R 655

A

2014-01-02；

2014-01-24)