朱凌云 肖雪月 馮玉玲

胚胎期左右前主靜脈間的吻合支發(fā)育障礙，導致左前主靜脈未能退化而形成永存左位上腔靜脈(persistant left superior vena cava, PLSVC)，其中PLSVC的發(fā)病率約為0.3%，在先天性心臟病患者中，大約占2.8%～4.3%[1,2]?，F(xiàn)將無錫市第四人民醫(yī)院乳腺外科收治的3例由于置入PICC中發(fā)現(xiàn)3例永存左位上腔靜脈變異，因其影像較為典型，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

3例患者均為2名女性，1名男性。2例女性患者，診斷乳腺癌。1例男性患者，診斷直腸癌。均在化療前對全部患者行PICC置管。其中采用美國巴德4F三向瓣膜式PICC作為置管材料，并且置管由PICC專職護士負責操作。一例左乳腺癌患者與直腸癌患者首先選右貴要靜脈，一例右乳腺癌患者選左貴要靜脈，置管長度測量方法為患者手臂外展與軀體在同一平面呈90°角采取自穿刺點至右胸鎖關節(jié)再反折垂直向下至第三肋間隙的方法估計PICC 置管過程均順利，患者無不適主訴，回抽有回血，靜推無阻力。置管后，X線定位顯示導管末端進入縱隔左側(cè)，第6～7胸椎中段平心腰處(見圖1)。INS推薦PICC頭端應該位于患者上腔靜脈內(nèi)，該3名患者頭端均在左側(cè)考慮血管畸形。請放射科、心內(nèi)科專家明確診斷、會診對策，3例患者經(jīng)增強CT明確診斷為雙上腔靜脈(見圖2)、左上腔殘存(見圖3)，再行心臟超聲均看到擴張的冠狀靜脈竇口，在右心房內(nèi)未見到PICC末端。

圖1X線定位顯示導管末端進入

圖2增強CT 雙上腔靜脈

圖3增強CT 左上腔殘存第6～7胸椎中段平心腰處

2 討論

2.1PICC導管經(jīng)左上腔入冠狀竇出現(xiàn)的原因 一般情況下，正常人只有一條右位上腔靜脈，右位上腔靜脈接受人體上半部分靜脈血液回入右房，上腔靜脈與冠狀竇這兩者是分開的，無交通關系。但是，一旦出現(xiàn)左頭臂靜脈發(fā)育異常的情況，內(nèi)腔閉縮或者是沒有能形成的時候，就會出現(xiàn)左頸總靜脈與左鎖骨下靜脈這兩種進行匯合的時候，不能按照正常的情況向右斜行回流到右位的上腔靜脈，然后會隨著主動脈弓與左肺門這兩者之間向下不斷的行進，隨之會穿過心包，進而會與心臟進行連接，最后會形成永存左上腔靜脈(PLSVC)。按照不同的引流部位，可以將PLSVC可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中Ⅰ型則是指引流入冠狀靜脈竇開口入右心房；Ⅱ型則是指經(jīng)冠狀靜脈竇引流入右心房；Ⅲ型則是指直接引流入左心房，并且產(chǎn)生右向左分流；Ⅳ是指直接連接左肺靜脈。臨床上以Ⅰ型多見[3]。本例從影像學表現(xiàn)看應屬于Ⅰ型。

2.2PICC導管進入冠狀竇的潛在危害 冠狀竇沿房室溝后壁走行，對心壁各層較大靜脈支回心血流進行收集。在一般正常的情況先，血流比較少、內(nèi)徑會比較細，為一薄壁管腔，上腔靜脈下段與右心房的交界處這個位置是PICC 導管末端的最適當?shù)奈恢?。如果PICC導管末端進入冠狀竇，然后將PICC導管末端作為化療患者輸液途徑，那么當在冠狀竇長期放置時，導管會對患者血管壁產(chǎn)生一定的刺激，另外，由于在對患者進行輸液的時候，冠狀竇內(nèi)的壓力會產(chǎn)生改變，另外一個原因是具有非常高刺激性的化療藥物會對患者的血管壁的化學性質(zhì)造成相當程度是損害等因此導致的外滲會導致患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，比如：心律失常、心絞痛、心肌壞死等。

2.3PICC導管定位的方法 對于PICC導管末端進行定位，目前，我國的主要的實施方法是X線定位，然而線下最為容易進行定位的標志之一是胸椎椎體。其中，上腔靜脈、右心房這兩者之間交界的地方正好是在胸片上的投影是第6～7 胸椎水平[4]。本組患者導管垂直下行，下行的時候是沿脊柱左側(cè)進行的，末端平第8胸椎體， X光片上顯示，導管的位置在患者的右上腔靜脈，但是并沒有進入右心房。為了有一個更明確的診斷，然后對其采取CT定位，結(jié)果表明，冠狀竇已經(jīng)顯示出導管末端進入。如果患者出現(xiàn)當提示導管末端的位置出現(xiàn)異常的情況發(fā)生，則要采取其他的定位方法，與此同時，還要與?？漆t(yī)生聯(lián)合，結(jié)合這兩者進行綜合的判斷。

3 小結(jié)

伴隨著PICC的不斷開展，對于導管異常位置的原因醫(yī)護人員也有了充分下認識和了解，并且也對其采取相應的預防措施。但是，常常會因為客觀原因存在，比如個體差異以及患者血管變異等，導管異位個案時有發(fā)生。對患者進行PICC置管的主要目的是給患者提供一個具有安全性高，并且可靠性強的靜脈輸液通道，盡可能的減輕患者的痛苦，因此，在對患者實施PICC置管的時候，醫(yī)護人員要嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，PICC置管后，要對導管末端的位置進行常規(guī)定位，對于導管異位的情況要盡早的發(fā)現(xiàn)，并且進行及時的處理，保證患者導管位置的準確性，盡量減少并發(fā)生的產(chǎn)生，保證患者的生命安全。

[1] Foster ED,Baeza OR,Farina MF,et al.Atrial septal defect associated with drainage of lef t superior vena cava to left atrium and absence of the coronary sinus.J T horac Cardiovasc Surg,1978,76:718-720.

[2] 陳林,肖穎彬,陳柏成.右上腔靜脈缺如伴永存左上腔靜脈合并心內(nèi)畸形2 例.中華胸心血管外科雜志, 2004, 20(6): 376.

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[4] 于躍,郝強.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管末端定位的研究進展.第二軍醫(yī)大學學報,2008, 29(10) : 1244-1247.