梁 莉，申徐良，張梅香，張國香，魏 武

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院血液科，山西長治 046000)

卡泊芬凈治療惡性血液病合并IPA感染臨床分析

梁 莉，申徐良，張梅香，張國香，魏 武

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院血液科，山西長治 046000)

目的:評(píng)估卡泊芬凈治療惡性血液病合并侵襲性肺曲霉菌(IPA)感染的臨床療效和安全性。方法:2008年1月-2012年12月惡性血液病合并IPA感染患者49例，所有患者均經(jīng)CT檢查和GM試驗(yàn)臨床診斷;采用注射用醋酸卡泊芬凈進(jìn)行治療，根據(jù)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)卡泊芬凈治療的療效和安全性。結(jié)果:49例患者的治療總有效率為91.84%(45/49)?？ú捶覂糁委熯^程中9例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.37%。結(jié)論:卡泊芬凈有很好的抗真菌活性，是治療惡性血液病合并肺曲霉菌感染安全有效的藥物。

卡泊芬凈;惡性血液病;侵襲性肺曲霉菌病;感染

由于惡性血液病本身的病因及臨床治療手段的發(fā)展(大劑量化療、造血干細(xì)胞移植、免疫抑制劑和廣譜抗生素的使用)，惡性血液病患者已成為真菌感染的高危人群。在真菌感染中，侵襲性肺曲霉菌(IPA)感染較常見，且病情重，易危及患者生命[1]?？ú捶覂羰羌酌顾仡惪拐婢幬?，通過抑制葡萄糖合成酶達(dá)到抗真菌的作用[2]。為了提高IPA感染的治療效果，本研究對(duì)我院采用卡泊芬凈治療惡性血液病合并IPA感染49例患者的療效進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:2008年1月-2012年12月我院49例惡性血液病患者，其中急性淋巴細(xì)胞白血病11例、急性髓細(xì)胞白血病23例、急性混合細(xì)胞白血病2例、多發(fā)性骨髓瘤5例、非霍奇金淋巴瘤5例、骨髓增生異常綜合癥3例。男21例、女28例，平均年齡46.23±15.67歲。

1.1.2 臨床表現(xiàn)、CT檢查及半乳甘露聚糖(GM)試驗(yàn):所有患者均有發(fā)熱，體溫38.5-40.2℃;血氧飽和度均有不同程度的下降。其中胸悶、氣促40例，咳嗽、咳痰28例，胸痛5例，肺部濕啰音24例。胸部CT表現(xiàn)為“暈輪征”、“空氣半月征”25例，雙肺彌漫性間質(zhì)性改變12例，多發(fā)斑片狀密度增高實(shí)變影6例，雙肺彌漫性毛玻璃狀、網(wǎng)狀、索條樣高密度影20例，合并胸腔積液5例。所有患者例行外送血清GM試驗(yàn)，均為陽性，GM陽性界值為:GM值一次≥0.8或兩次≥0.5[3]。全部病例未行組織活檢。行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)陽性2例、痰培養(yǎng)陽性15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案及修訂)判定[4]。本組49例均為臨床診斷病例。

1.3 治療方法 注射用醋酸卡泊芬凈，首次劑量70mg，第2d起50mg，靜脈滴注給藥，每日一次。根據(jù)臨床及影像學(xué)改變確定具體療程。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依照衛(wèi)生部1993年《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，治療效果分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4級(jí)。痊愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及病理檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，上述4項(xiàng)中1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn)但不明顯;無效:用藥72h后病情無明顯改善或加重。以痊愈和顯效計(jì)為有效。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 所有患者每周至少進(jìn)行1次實(shí)驗(yàn)室檢查，包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、出凝血、血常規(guī)、心電圖、B超、胸部CT等。詳細(xì)觀察記錄患者癥狀和體征的變化，有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、水腫、視覺障礙等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 療效 49例患者均參加療效分析，其中痊愈32例、顯效13例，治療有效率為91.84%(45/49)。無效的4例中，急性淋巴細(xì)胞白血病1例、急性髓細(xì)胞白血病2例、多發(fā)性骨髓瘤1例，由于持續(xù)粒細(xì)胞缺乏，卡泊芬凈治療7d后體溫下降不明顯，因經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療。

2.2 不良反應(yīng) 治療過程中9例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率18.37%。9例患者中，發(fā)生輸液反應(yīng)3例、皮疹2例、惡心嘔吐2例、轉(zhuǎn)氨酶異常1例、一過性腹瀉1例，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)影響治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

肺部曲霉菌屬感染是在不同生理狀態(tài)下引起的肺內(nèi)病變，發(fā)病率在我國呈上升趨勢，特別容易發(fā)生于惡性血液病、造血干細(xì)胞移植和器官移植、長時(shí)間使用皮質(zhì)激素和AIDS等患者[5]。

IPA感染異常兇險(xiǎn)，病死率高，早期診斷和治療尤為重要。CT常可發(fā)現(xiàn)曲霉菌屬感染的特征，提高了臨床診斷的可靠性，使早期診斷、治療具有一定的靶向性[6]。本組49例患者CT表現(xiàn)為“暈輪征”、“空氣半月征”25例，雙肺彌漫性間質(zhì)性改變12例，多發(fā)斑片狀密度增高實(shí)變影6例，雙肺彌漫性毛玻璃狀、網(wǎng)狀、索條樣高密度影20例，合并胸腔積液5例。“暈輪征”可作為曲霉菌感染的早期診斷提示，也標(biāo)志著活性真菌的存在[7];“暈輪征”的病理基礎(chǔ)是出血性梗死灶周圍肺泡內(nèi)出血，在免疫低下患者中高度提示肺曲霉菌屬感染。“空氣半月征”是由于白細(xì)胞釋放蛋白分解酶使壞死物質(zhì)再吸收，導(dǎo)致在壞死物質(zhì)和周圍結(jié)構(gòu)之間出現(xiàn)半月形的透亮環(huán)，被認(rèn)為是白細(xì)胞數(shù)量和功能恢復(fù)的標(biāo)志，如缺乏往往提示惡性血液病療效不佳。結(jié)節(jié)和斑片狀實(shí)變影的病理基礎(chǔ)是真菌菌絲浸潤和阻塞小或中等肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺組織梗死。

近年來血清GM試驗(yàn)的推廣應(yīng)用提高了肺曲霉菌的早期診斷率，尤其對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏的宿主的侵襲性曲霉菌屬感染的敏感性和特異性均較高，有重要的輔助診斷價(jià)值。因此，GM和CT結(jié)合可提高侵襲性肺曲霉菌病的診斷效率，以便盡早開始抗真菌治療，延長患者的生存期。本組治療有效的45例患者，隨體溫及臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，GM值逐漸下降;4例無效的患者，GM值持續(xù)陽性。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測GM有助于指導(dǎo)臨床治療。

卡泊芬凈具有良好的抗真菌活性，屬于體外廣譜抗真菌藥物，對(duì)各類真菌感染有良好的療效[8]?？ú捶覂敉ㄟ^破壞真菌細(xì)胞壁的合成影響真菌細(xì)胞的完整性，促使藥物發(fā)揮作用。但由于哺乳動(dòng)物的細(xì)胞無細(xì)胞壁，故卡泊芬凈對(duì)人體的影響較小[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性血液病合并IPA感染患者使用卡泊芬凈治療有良好的治療作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，不良反應(yīng)癥狀較輕。

綜上所述，卡泊芬凈的安全性和有效性較好，不良反應(yīng)少，有很好的抗真菌活性，可在惡性血液病合并IPA感染的治療中作為一線用藥。

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CLINICAL ANALYSIS OF CASPOFUNGIN IN TREATMENT OF HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES COMBINED INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS INFECTION

LIANG Li, SHEN Xu-liang, ZHANG Mei-xiang, et al
(Department of Hematology, Peace Hospital Affiliated to Changzhi Medical College, Shanxi Changzhi 046000, China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of caspofungin in treatment of hematological malignancies combined invasive pulmonary aspergillosis (IPA) infection.Methods:49 hematological malignancies combined IPA infection patients (2008.1-2012.12) that were diagnosed by CT and galactomannan test were treated with caspofungin. The clinical eff i cacy and safety of caspofungin were evaluated according to clinical curative effect standard.Results:The total effective rate of 49 patients was 91.84% (45/49) after caspofungin treatment; and the incidence of drug related adverse events was 18.37% (9/49).Conclusions:Caspofungin has good antifungal activity, and it is a safe and effective drug for treating hematological malignancies combined IPA infection.

Caspofungin; Hematological malignancies; Invasive pulmonary aspergillosis; Infection

R978.1

A

1004-6879(2014)01-0026-03

2013-06-28)