付少麗 綜述，朱京慈 審校

（第三軍醫(yī)大學護理學院，重慶 400038）

腸屏障功能障礙（intestine barrier functional disturbance，IBFD）是由創(chuàng)傷、手術、放化療、嚴重感染等應激狀態(tài)或長期腸外營養(yǎng)等原因引起的腸黏膜受損、萎縮，腸黏膜通透性增加，腸道菌群失調，從而導致細菌和（或）內毒素易位，并可誘發(fā)和（或）加重全身炎癥反應綜合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），對疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸有重要影響［1］。故早期防治和改善IBFD具有重要意義。近年來，動物實驗與臨床試驗研究均發(fā)現大承氣湯對腸黏膜屏障具有較好的保護作用，降低腸黏膜通透性，調節(jié)腸道菌群失衡和免疫功能，減少炎癥因子的產生，從而起到預防和治療IBFD的作用?，F將大承氣湯防治IBFD的相關研究進展作一綜述。

1 大承氣湯的藥理作用

1.1 大承氣湯藥理作用 “大承氣湯”原出自東漢張仲景所著《傷寒論》中，是針對陽明腑有形實熱所形成的燥結而設的寒下峻劑，其方劑組成為：大黃、厚樸、枳實、芒硝。四味合用，有通順腑氣、推陳致新之功［2］。本方傳統(tǒng)用于陽明腑實證所致的大便秘結、熱結旁流、下利清水、高熱神昏等癥的治療；現用于急性胰腺炎、感染性休克、腹部手術的術前準備或術后腹脹及嚴重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征等的治療［3］。

為進一步開發(fā)及合理應用大承氣湯這一經典方劑，有學者對其藥理作用進行了探討。近年研究發(fā)現，大承氣湯有增強胃腸道平滑肌蠕動及推進運動功能，增加腸容積和腸袢血流量，降低血管通透性，減輕組織水腫，修復腸黏膜屏障；促進壞死組織吸收，抗感染，抑制菌群移位，能夠有效地降低急性腹腔炎癥致SIRS／MODS患者外周血的腫瘤壞死因子（TNF）、IL－6、氧自由基、NO的水平而發(fā)揮腸道保護作用［4－6］。此外，還有研究發(fā)現，大承氣湯具有顯著的抗菌、抗炎、解熱、抗氧化等作用，能提高機體免疫力，抑制內毒素產生致炎因子，且對腦、肺、肝、胰臟等重要臟器具有明顯的保護作用，還可及時清除消化道內有機磷［7－14］。

1.2 大承氣湯防治IBFD理論依據 通里攻下法為中醫(yī)學八大治則之一，常用于疏通腸腑，增強腸蠕動，恢復腸功能等。大承氣湯為中醫(yī)通里攻下法中寒下法的代表方劑，它不僅能夠改善胃腸道缺血，減少內毒素的吸收，還具有良好的免疫調節(jié)功能。IBFD損傷是陽明腑實證發(fā)生的病理生理基礎，是通里攻下法治療的靶點，保護腸道屏障功能，可阻止或有效減少內毒素血癥的發(fā)生和細菌移位，從不同水平阻斷炎性因子的連鎖反應［15］。

2 大承氣湯防治IBFD的動物實驗研究

2.1 保護腸道機械屏障 大承氣湯通過維持腸黏膜組織完整性、降低過高腸黏膜通透性、促進腸蠕動和增加腸黏膜血流量來實現對腸黏膜機械屏障的保護。劉勇等［16］研究了大承氣湯對大面積燒傷大鼠早期腸道組織結構和蠕動功能的影響，發(fā)現傷后24h，大承氣湯組腸道酚紅的推進距離明顯長于對照組；傷后72h，大承氣湯組病理改變較傷后24h明顯減輕，腸黏膜形態(tài)近似正常，腸道黏膜基本愈合，而對照組改善不明顯。高悅等［17］觀察了大承氣湯對急性腸缺血再灌注損傷大鼠的保護作用，結果發(fā)現大承氣湯干預組與模型組比較，在腸缺血再灌注1、2h后，大鼠腸黏膜血流量明顯增多，全血中性粒細胞數量降低，血漿炎性介質TNF和IL－6水平也顯著降低。上述研究表明，大承氣湯能夠改善腸道運動功能，保護腸黏膜上皮完整；增加腸黏膜血流量，改善腸道微循環(huán)，促進腸黏膜損傷后修復，降低腸道內毒素的吸收，繼而防止全身炎性反應的發(fā)生。

2.2 保護腸道免疫屏障 腸道黏膜免疫防御系統(tǒng)是抑制性免疫而非激活性免疫，由分泌性免疫球蛋白（SIgA）和腸相關淋巴組織等構成。蘇征等［18］觀察大承氣湯顆粒藥物血清對小鼠腸上皮內淋巴細胞（intestinal intraepithelial lymphocytes，IELs）產生IL－2和IL－6的作用，發(fā)現IELs產生了IL－2和IL－6，大承氣湯顆粒藥物使血清IELs生成IL－2和IL－6的量顯著高于對照組，且生成的IL－2高于IL－6的100余倍，提示大承氣湯具有增強小鼠IELs產生IL－2及少量IL－6的作用，以維護腸道免疫屏障。呂冠華等［19］觀察了大承氣湯對重癥急性胰腺炎（SAP）大鼠小腸黏膜SIgA及CD3、γδT細胞的影響，發(fā)現SAP模型組與假手術組比較，SIgA水平降低，CD3、γδT細胞百分率降低；大承氣湯治療組與對照組比較，SIgA水平有所增加，CD3、γδT細胞百分率明顯上升，表明大承氣湯通過影響腸黏膜SIgA的分泌和CD3、γδT細胞的表達，對SAP大鼠腸黏膜免疫屏障功能具有一定的保護作用。上述研究結果表明，大承氣湯對機體的免疫調節(jié)作用是防治IBFD的重要機理之一。

2.3 保護腸道生物屏障 腸道生物屏障可通過生物拮抗及免疫機能構成生物防線，抵御入侵的微生物。陳海龍等［20］以腹腔注射無菌酵母多糖A制備大鼠MODS模型，探討MODS大鼠腸道細菌的變化及其與腸源性內毒素血癥和細菌易位的關系及大承氣湯對其的影響，發(fā)現MODS大鼠腸道菌群出現明顯變化，發(fā)生腸源性內毒素血癥和細菌易位，大承氣湯組周圍靜脈和門靜脈血中的內毒素水平以及腸腔內毒素水平低于對照組，腸球菌、腸桿菌的數量明顯減少，而雙歧桿菌和乳酸菌下降的程度較對照組慢；對照組細菌易位陽性率是83.33%，大承氣湯組腸道細菌易位的發(fā)生率明顯減少，為33.31%。以上結果提示大承氣湯可以通過增加有益菌的定植力，促進腸道微生態(tài)平衡，從而保護腸道生物屏障，防治細菌易位和內毒素血癥。

3 大承氣湯防治IBFD的臨床應用研究

3.1 從腸道自身反映大承氣湯防治IBFD 有學者通過研究大承氣湯對腸黏膜機械屏障、免疫屏障及生物屏障的修復作用，進而證明大承氣湯對IBFD具有防治作用。腸黏膜通透性增高，是機體遭受創(chuàng)傷后腸道屏障功能衰退的重要表現。張銳等［21］通過觀察加味大承氣湯灌腸對 MODS患者腸道黏膜屏障功能障礙的治療，發(fā)現大承氣湯能夠降低患者尿中尿乳果糖／甘露醇比值（M／L），血液D－乳酸含量也明顯降低，說明大承氣湯治療MODS患者可降低患者的腸道黏膜通透性，防治腸黏膜屏障功能的破壞。余丹鳳等［22］通過觀察大承氣湯對行機械通氣嚴重膿毒癥患者炎性反應及免疫調節(jié)功能的影響，發(fā)現觀察組治療后炎癥相關性指標炎性介質TNF、IL－2、IL－6和急性時相蛋白C反應蛋白和酸性糖蛋白各值較對照組下降明顯；觀察組免疫相關性指標淋巴細胞亞群CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋與對照組同期比較均有差異，提前恢復到正常值；表明大承氣湯用于膿毒癥的治療能減少炎性介質的產生、抑制炎性反應并具有免疫調節(jié)功能。楊潤華等［23］研究不同時機應用大承氣湯對危重癥患者腸道復蘇的影響，甲組給予常規(guī)腸道復蘇，乙組于腸道復蘇前應用大承氣湯，丙組于腸道復蘇后應用大承氣湯。結果顯示，乙組腸功能障礙評分低于甲、丙組，完全腸內營養(yǎng)率高于甲、丙組；腸道細菌全身感染率、腹腔器官感染率低于甲、丙組。提示大承氣湯能促進腸道復蘇，減輕腸黏膜屏障的破壞，抑制腸道細菌異位，有效改善IBFD。

3.2 從全身狀態(tài)反映大承氣湯防治IBFD 大承氣湯可降低患者血清內毒素水平，抑制過度炎性反應，保護腸屏障及相應的靶器官，起到對IBFD的防治作用。Chen等［24］觀察大承氣湯對重癥急性胰腺炎患者腸黏膜通透性的影響，發(fā)現對照組和大承氣湯組MODS發(fā)生率分別為75%和40%，胰源性感染率分別為20%和10%；患者血清血內毒素、C－反應蛋白、IL－6和TNF－α治療組下降幅度均顯著高于對照組。向世倫等［25］觀察了中藥復方大承氣湯對全胃切除后消化道重建患者預后恢復的影響。結果顯示，對照組與復方大承氣湯組手術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14%和2%，病死率為3%和0；復方大承氣湯組體質量變化較對照組增加0.9kg，總蛋白水平也是對照組的1.23倍，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復方大承氣湯組患者進食量和預后營養(yǎng)指數均高于對照組，且進食次數和GSRS評分較對照組下降。

綜上所述，大承氣湯通過各種不同的作用機制，對腸黏膜的機械屏障、免疫屏障以及生物屏障有很好的保護作用，隨著對其研究范圍的進一步深入和擴大，運用其保護腸黏膜屏障功能從而防治腸屏障功能障礙的前景將會非常廣闊。但由于大承氣湯攻下之力頗峻，為“峻下劑”，重癥創(chuàng)傷患者在傷后普遍存在腸黏膜應激性損傷，臨床應用本方稍有不慎，容易導致嚴重創(chuàng)傷患者出現瀉下不止甚致陰血虧虛的情況，一定程度上制約了大承氣湯在創(chuàng)傷領域中的普遍應用。因此，如何科學的運用大承氣湯以提高療效及安全性，更好的發(fā)揮其防治創(chuàng)傷后腸屏障功能障礙的作用值得進一步探討。

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