于世杰　徐國(guó)強(qiáng)

[摘要] 目的 研究急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素。方法 選擇219例我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按手術(shù)時(shí)機(jī)分為A、B、C、D四組。A組為48 h內(nèi)手術(shù)63例，B組為48～72 h內(nèi)手術(shù)53例，C組為72 h～2周內(nèi)手術(shù)58例，D組為入院后先行抗感染及對(duì)癥治療，在發(fā)作兩周后擇期手術(shù)45例，收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較B、C組少（P<0.05），而A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見(jiàn)膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)（P<0.05）。手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.892、3.168、2.124，P<0.05）。 結(jié)論 急性結(jié)石性膽囊炎可盡早進(jìn)行手術(shù)，發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，其次可先行保守治療后再擇期手術(shù)治療，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響，應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0004-04

腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腹腔疾病治療，其優(yōu)勢(shì)被普遍接受。以往觀點(diǎn)認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎患者不宜腹腔鏡手術(shù)[1]，然而隨著技術(shù)發(fā)展，近期研究認(rèn)為腹腔手術(shù)可行且并不增加并發(fā)癥，而對(duì)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定爭(zhēng)論[2，3]。術(shù)中由于粘連范圍大、分離困難、出血量大可能增加腹腔鏡下操作的難度而選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，降低腹腔鏡手術(shù)成功率。為優(yōu)化手術(shù)治療方案，本研究對(duì)219例急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年2月～2013年4月我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者219例，男128例，女91例，年齡22～77歲，平均（44.93±11.34）歲，均符合急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并均具右上腹疼痛，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，體格檢查右上腹壓痛，或伴腹肌緊張、觸及膽囊、鞏膜黃染等體征，經(jīng)腹部B超及膽道造影檢查確診膽囊結(jié)石，部分患者伴輕度肝功能損害。根據(jù)發(fā)作至手術(shù)時(shí)間分為A、B、C、D四組。A組為48 h內(nèi)手術(shù)63例，B組為48～72 h內(nèi)手術(shù)53例，C組為72 h～2周內(nèi)手術(shù)58例，D組為入院后先行抗感染及對(duì)癥治療，在發(fā)作2周后擇期手術(shù)45例，各組入院時(shí)臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，建立CO2氣腹，采用常規(guī)三孔法或四孔法進(jìn)行操作，腹腔探查后進(jìn)行分離粘連，暴露膽囊，穿刺抽液后分離Calot三角，夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，暴露“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)，行膽囊剝離，取出，止血，放置引流。術(shù)中根據(jù)粘連、出血等病情需要決定是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后送檢行病理學(xué)檢查以證實(shí)診斷。

1.3觀察指標(biāo)和研究方法

觀察各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。對(duì)患者術(shù)前臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（手術(shù)時(shí)機(jī)）、體溫、體格檢查（體重指數(shù)、右上腹肌緊張、膽囊腫脹可觸及）、實(shí)驗(yàn)室檢查（外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、B超檢查結(jié)果（膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓）與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹危險(xiǎn)因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組術(shù)中情況比較

A、B、C、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較B、C組少，而A、D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2臨床資料與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的關(guān)系

體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見(jiàn)膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)（P<0.05），年齡、性別、肥胖、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹無(wú)關(guān)（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹危險(xiǎn)因素分析

將以上分析中與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)的因素帶入多因素Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.892、3.168、2.124，P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷積累，逐漸將之運(yùn)用于多種腹腔疾病治療，并不斷突破既往的禁忌，取得良好的治療效果。急性結(jié)石性膽囊炎是一種由膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎癥，發(fā)作時(shí)膽囊水腫、充血明顯，以往認(rèn)為在腹腔鏡下操作易損傷膽囊及周?chē)M織造成不利影響，故曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證。而近期的多項(xiàng)臨床研究均證明在熟練、謹(jǐn)慎操作下，相較開(kāi)腹手術(shù)不僅不會(huì)增加并發(fā)癥，安全性高，而且在發(fā)作早期即行手術(shù)治療將更有利于術(shù)后早期恢復(fù)[5，6]。故腹腔鏡已經(jīng)成為急性結(jié)石性膽囊炎的主要治療手段，而手術(shù)時(shí)機(jī)選擇卻存在一定爭(zhēng)論。

本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)果可見(jiàn)，發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診，在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi)，膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致，仍處于水腫期，充血情況少見(jiàn)，粘連較為輕微，質(zhì)地疏松，易于腹腔鏡下鈍性分離，此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰，在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9]，謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù)；并且由于早期切除病灶，接觸腫脹膽囊對(duì)周?chē)M織壓迫和炎癥浸潤(rùn)，減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出，促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù)，在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下，腹腔內(nèi)膽囊及周?chē)M織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血，術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下，膽囊壓力逐漸增大[10-12]，因此，在患者及時(shí)就診的情況下，發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī)；若患者就診時(shí)間已被延誤，則應(yīng)先給予抗感染等保守治療，緩解炎癥，促進(jìn)粘連吸收，通過(guò)輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù)，同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生，但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者，同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率影響因素，為優(yōu)化治療和手術(shù)方案，合理應(yīng)用提供參考，減少盲目性，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見(jiàn)膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)，通過(guò)綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，從中可推斷，對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù)，其中部分患者膽囊張力較大，可在體格檢查時(shí)觸及，但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠，B超檢查的參考價(jià)值高，并可直觀料及結(jié)石位置，嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻，膽囊張力增加，充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇，但并沒(méi)有決定性影響，經(jīng)多因素分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為，發(fā)作超過(guò)48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)，可視情況選擇開(kāi)腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

總之，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高，并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，超過(guò)48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響，應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率，將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2013-08-01）

本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)果可見(jiàn)，發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診，在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi)，膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致，仍處于水腫期，充血情況少見(jiàn)，粘連較為輕微，質(zhì)地疏松，易于腹腔鏡下鈍性分離，此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰，在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9]，謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù)；并且由于早期切除病灶，接觸腫脹膽囊對(duì)周?chē)M織壓迫和炎癥浸潤(rùn)，減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出，促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù)，在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下，腹腔內(nèi)膽囊及周?chē)M織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血，術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下，膽囊壓力逐漸增大[10-12]，因此，在患者及時(shí)就診的情況下，發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī)；若患者就診時(shí)間已被延誤，則應(yīng)先給予抗感染等保守治療，緩解炎癥，促進(jìn)粘連吸收，通過(guò)輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù)，同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生，但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者，同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率影響因素，為優(yōu)化治療和手術(shù)方案，合理應(yīng)用提供參考，減少盲目性，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見(jiàn)膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)，通過(guò)綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，從中可推斷，對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù)，其中部分患者膽囊張力較大，可在體格檢查時(shí)觸及，但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠，B超檢查的參考價(jià)值高，并可直觀料及結(jié)石位置，嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻，膽囊張力增加，充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇，但并沒(méi)有決定性影響，經(jīng)多因素分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為，發(fā)作超過(guò)48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)，可視情況選擇開(kāi)腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

總之，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高，并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，超過(guò)48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響，應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率，將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[13] 張鵬，趙大龍，高強(qiáng). 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志，2012，20（6）：452-454.

[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）

本研究回歸分析219例患者手術(shù)時(shí)機(jī)，結(jié)果可見(jiàn)，發(fā)作早期在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)和保守治療后擇期手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、并發(fā)癥均顯著低于發(fā)作48 h～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者。表明患者若能及時(shí)就診，在發(fā)作48 h內(nèi)排出手術(shù)禁忌證后可選擇腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果均優(yōu)于在48 h后未經(jīng)保守治療即行手術(shù)的患者。國(guó)外臨床研究認(rèn)為急性結(jié)石膽囊炎在發(fā)作初期至48 h內(nèi)，膽囊炎癥狀態(tài)并為達(dá)到極致，仍處于水腫期，充血情況少見(jiàn)，粘連較為輕微，質(zhì)地疏松，易于腹腔鏡下鈍性分離，此時(shí)腹腔鏡下手術(shù)密切相關(guān)的Calot三角解剖結(jié)構(gòu)仍較為清晰，在一般情況下足以滿足腹腔鏡下手術(shù)要求[7-9]，謹(jǐn)慎操作可順利完成手術(shù)；并且由于早期切除病灶，接觸腫脹膽囊對(duì)周?chē)M織壓迫和炎癥浸潤(rùn)，減少術(shù)后腹腔內(nèi)滲出，促進(jìn)康復(fù)。隨著病情延續(xù)，在未經(jīng)足夠的抗感染及對(duì)癥治療控制炎癥的情況下，腹腔內(nèi)膽囊及周?chē)M織結(jié)構(gòu)可能存在較嚴(yán)重粘連、水腫、充血，術(shù)中受損風(fēng)險(xiǎn)增高，尤其是在結(jié)石嵌頓阻塞引流口的情況下，膽囊壓力逐漸增大[10-12]，因此，在患者及時(shí)就診的情況下，發(fā)作48 h內(nèi)行手術(shù)治療是最佳時(shí)機(jī)；若患者就診時(shí)間已被延誤，則應(yīng)先給予抗感染等保守治療，緩解炎癥，促進(jìn)粘連吸收，通過(guò)輔助檢查選擇時(shí)機(jī)擇期手術(shù)，同樣能減少并發(fā)癥發(fā)生，但由于病情延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率仍高于48 h內(nèi)手術(shù)者，同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。

分析腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率影響因素，為優(yōu)化治療和手術(shù)方案，合理應(yīng)用提供參考，減少盲目性，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，體溫、右上腹肌緊張、觸及膽囊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、B超見(jiàn)膽囊腫大、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等術(shù)前資料均與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)，通過(guò)綜合判斷術(shù)前體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及B超輔助檢查有助于全面了解選擇腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，從中可推斷，對(duì)于炎性反應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)慎選腹腔鏡手術(shù)，其中部分患者膽囊張力較大，可在體格檢查時(shí)觸及，但由于疼痛等因素影響患者配合度不夠，B超檢查的參考價(jià)值高，并可直觀料及結(jié)石位置，嵌頓于膽囊頸部則使膽汁引流受阻，膽囊張力增加，充血情況更為嚴(yán)重[14]。這些因素都可能影響腹腔鏡的選擇，但并沒(méi)有決定性影響，經(jīng)多因素分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、炎性反應(yīng)程度及結(jié)石位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)成功對(duì)腹腔鏡的選擇具有決定作用。結(jié)合以上分析認(rèn)為，發(fā)作超過(guò)48 h、炎性反應(yīng)嚴(yán)重甚至可能伴有全身感染性癥狀、結(jié)石嵌頓于膽囊頸的患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)，可視情況選擇開(kāi)腹手術(shù)或經(jīng)保守治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療。

總之，急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較高，并應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，發(fā)作48 h內(nèi)是腹腔鏡手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，超過(guò)48 h或炎性反應(yīng)程度嚴(yán)重者先行保守治療后再擇期手術(shù)治療，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹受到手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、血象及結(jié)石位置影響，應(yīng)綜合考慮提高腹腔鏡手術(shù)成功率，將有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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[5] 余慶文. 開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（2）：352.

[6] Mark Tulchinsky，Patrick M， Colletti Thomas. Hepatobiliary scintigraphy in acute cholecystitis[J]. Seminars in Nuclear Medicine，2012，42（2）：84-100.

[7] Lya Crichlow Sarah， Walcott-Sapp Joshua， Major Bernard. Acute acalculous cholecystitis after gastrointestinal surgery[J]. The American surgeon，2012，78（2）：220-224.

[8] 胡永毅. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，（12）：1526-1527.

[9] Choi YS. Gallbladder hemorrhage mimicking acute cholecystitis in a patient under antiplatelet therapy[J]. Zeitschrift für Gastroenterologie，2012，50（3）：285-287.

[10] 呂海，戚愛(ài)清，周鼎. 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的體會(huì)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）：377-387.

[11] 姚貴明，趙廣會(huì). 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（9）：969-970.

[12] Yoshinori Masui，Akahito Sako，Naonori Tsuda. A difficult differential diagnosis of acute cholecystitis in a patient with steroid-induced diabetes[J]. Journal of Clinical Medicine Research，2011，3（6）：331-333.

[13] 張鵬，趙大龍，高強(qiáng). 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J]. 肝膽外科雜志，2012，20（6）：452-454.

[14] Rajesh P Shah，Karen T Brown. Hepatic arterial embolization complicated by acute cholecystitis[J]. Seminars in Interventional Radiology，2011，28（2）：252-257.

（收稿日期：2013-08-01）