殷海東 陳 偉 黃明光* 蔣煜文 杜慶鈞 胡趣兒 黃俏媚

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528300）

跨傷椎和經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床對(duì)比研究

殷海東 陳 偉 黃明光* 蔣煜文 杜慶鈞 胡趣兒 黃俏媚

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528300）

目的 探討傳統(tǒng)跨傷椎和經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮性骨折的療效。方法 總結(jié)2009年1月至2014年2月采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療的胸腰椎壓縮性骨折患者51例，根據(jù)固定節(jié)段不同，全部病例可分為跨傷椎固定組和經(jīng)傷椎固定組，比較兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度及傷椎自身成角。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪11個(gè)月，跨傷椎固定組與經(jīng)傷椎固定組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面無顯著性差異（P值分別為0.19、0.08）；術(shù)后早期傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，經(jīng)傷椎固定組明顯優(yōu)于跨傷椎固定組（P值分別為0.02、0.03）；末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，經(jīng)傷椎固定組明顯優(yōu)于跨傷椎固定組（P值分別為0.001、0.02）。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨可顯著提高胸腰椎壓縮性骨折的復(fù)位效果，增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，減少復(fù)位丟失、后凸畸形和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

胸腰椎骨折；傷椎；椎弓根釘；固定；植骨

傳統(tǒng)的后路跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)因其固定節(jié)段少、創(chuàng)傷小、出血量少及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療。該術(shù)式通過后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)牽拉復(fù)位等作用，從而間接地對(duì)骨折椎進(jìn)行復(fù)位和固定。回顧分析在我科行椎弓根釘棒系統(tǒng)治療的胸腰椎壓縮性骨折患者，我們將不同節(jié)段固定的治療效果進(jìn)行對(duì)比研究，以期提高胸腰椎壓縮性骨折的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：總結(jié)2009年1月至2014年3月利用椎弓根釘棒系統(tǒng)治療的胸腰椎壓縮性骨折患者51例，其中男31例、女20例；年齡20～55歲，平均28.7歲。致傷原因：交通事故傷18例、高空墜落傷22例、重物砸傷7例、其他原因致傷4例；損傷節(jié)段：T114例、T1219例、L123例、L23例、T12+L12例；術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：A級(jí)5例、B級(jí)6例、C級(jí)9例、D級(jí)10例、E級(jí)21例；全部病例從受傷到手術(shù)平均3.7 d(1～9 d)。

1.2 分組方法：根據(jù)固定節(jié)段的不同，全部病例可分為跨傷椎固定組（A組）和經(jīng)傷椎固定組（B組），其中A組25例、平均年齡28.2歲；B組26例、平均年齡29.1歲。兩組術(shù)前平均年齡、損傷節(jié)段、ASIA分級(jí)、傷椎前緣高度及傷椎自身成角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法：以骨折椎棘突為中心后正中切口，將雙側(cè)骶棘肌自棘突椎板表面剝離，暴露骨折椎及上下鄰近椎體，以人字嵴頂點(diǎn)或小關(guān)節(jié)外側(cè)緣垂線與橫突中線的交點(diǎn)做為椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)?？鐐倒潭ńM（A組）僅在骨折椎的上下鄰近椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘固定，經(jīng)傷椎固定組（B組）在骨折椎及上下節(jié)段均植入椎弓根螺釘。根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理曲度將連接棒預(yù)彎并置入。兩組病例均行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，術(shù)中C臂透視了解骨折椎復(fù)位情況，將釘棒連接裝置鎖緊固定，常規(guī)留置傷口引流，清點(diǎn)對(duì)數(shù)后逐層縫合切口。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，測(cè)量并記錄兩組患者術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度及傷椎自身成角。采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)分析兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度和傷椎自身成角。全部數(shù)據(jù)交由SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

全部手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成，術(shù)后平均隨訪11個(gè)月(8～19個(gè)月)，無1例出現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng)斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間：A組163.5 min、B組184.2 min，P=0.19；術(shù)中出血量：A組330 mL、B組370 mL，P=0.08；術(shù)后早期傷椎前緣高度：A組88.2%、B94.7%，P=0.02；末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度：A組79.4%、B組90.5%，P=0.001；術(shù)后早期傷椎自身成角：A組4.3°、B組3.2°，P=0.03；末次隨訪時(shí)傷椎自身成角：A組6.5°、B組4.2°，P=0.02。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)：在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面兩組無顯著性差異；在術(shù)后早期及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，B組明顯優(yōu)于A組。具體見表1，圖1～4。

表1 兩組病例的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后早期及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度和傷椎自身成角

3 討 論

胸腰椎壓縮性骨折為常見的脊柱外傷，主要是由不同方向和不同層面的力共同作用于椎體所造成。目前臨床多采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定來治療胸腰椎骨折，該方法不僅可以對(duì)骨折椎體的高度進(jìn)行有效重建，還能夠間接對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)脊柱的生理曲度，從而達(dá)到糾正后凸畸形的治療目的[1]。

有文獻(xiàn)報(bào)道跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)后易出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意、矯正易丟失及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等不足[2-5]。由于跨傷椎固定是對(duì)骨折椎體的間接復(fù)位，椎體撐開復(fù)位后會(huì)殘留較大的空隙，后期僅被纖維結(jié)締組織充填，形成“蛋殼椎”，導(dǎo)致遠(yuǎn)期傷椎高度的丟失。McLain 等[4]認(rèn)為跨傷椎固定治療胸腰椎骨折后，內(nèi)固定松動(dòng)斷裂的發(fā)生率高達(dá)40%～45%。張貴林等[5]認(rèn)為跨傷椎固定后，遠(yuǎn)期發(fā)生內(nèi)固定失敗、后凸畸形等并發(fā)癥高達(dá)21%。

生物力學(xué)研究表明，附加傷椎固定可明顯增加整個(gè)節(jié)段在屈伸、軸向以及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。Shen[6]將附加傷椎置釘?shù)墓潭ǚ绞蕉x為“三平面固定技術(shù)”，認(rèn)為傷椎置釘可產(chǎn)生向前的頂推力，形成三點(diǎn)復(fù)位作用并增加傷椎的穩(wěn)定性，降低了“平行四邊形”效應(yīng)。李欽亮[7]通過構(gòu)建胸腰椎單純壓縮性骨折的三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘組的螺釘應(yīng)力較跨節(jié)段固定組小，認(rèn)為傷椎附加椎弓根螺釘置入可以優(yōu)化內(nèi)固定的載荷，減少斷釘率。

圖1 跨傷椎（T12）固定術(shù)前側(cè)位片

圖2 跨傷椎（T12）固定術(shù)后側(cè)位片

圖3 經(jīng)傷椎（T12）固定術(shù)前側(cè)位片

圖4 經(jīng)傷椎（T12）固定術(shù)后側(cè)位片

本次研究中，跨傷椎固定組（A組）與經(jīng)傷椎固定組（B組）在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面無顯著性差異（P值分別為0.19、0.08）；術(shù)后早期傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，B組明顯優(yōu)于A組（P值分別為0.02、0.03）；末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，B組明顯優(yōu)于A組（P值分別為0.001、0.02）。根據(jù)上述資料，我們認(rèn)為隨著椎弓根螺釘固定技術(shù)的廣泛開展，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中植入椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)也日趨成熟，經(jīng)傷椎固定并不會(huì)顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加術(shù)中出血量，而且經(jīng)傷椎固定可顯著提高骨折椎體即刻復(fù)位效果，增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，減少內(nèi)植物失效、遠(yuǎn)期復(fù)位丟失等并發(fā)癥。在具體操作中，術(shù)者需注意傷椎置釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑和置入深度，仔細(xì)分析術(shù)前CT等影像學(xué)資料，選擇椎弓根螺釘合適的直徑及長(zhǎng)度，術(shù)中注意保持傷椎螺釘?shù)奈捕寺愿哂谏舷鹿?jié)段的螺釘，裝入連接棒后可增加向前的頂推復(fù)位力量，進(jìn)一步提高復(fù)位效果。

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R683

：B

1671-8194（2014）33-0071-02

佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題（2013007）；佛山市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)（佛科獎(jiǎng)字2010123）

*通訊作者