郭玉芳孫文青

（1 河南洛陽(yáng)市洛龍區(qū)龍門(mén)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，河南 洛陽(yáng) 471000；2 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000）

白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎及對(duì)血清TNF-α、IL-17水平的影響

郭玉芳1孫文青2

（1 河南洛陽(yáng)市洛龍區(qū)龍門(mén)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，河南 洛陽(yáng) 471000；2 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000）

目的 評(píng)價(jià)白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床療效及血清TNF-α、IL-17水平的影響。方法 24例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者予白芍總苷與甲氨蝶呤治療，8周后進(jìn)行臨床療效指標(biāo)評(píng)價(jià)，包括銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度（PASI）評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹及壓痛數(shù)、炎癥指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化等，檢測(cè)治療前后血清TNF-α、IL-17水平，并與15名正常健康人作比較。結(jié)果 治療結(jié)束后各項(xiàng)療效指標(biāo)較治療前均有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。治療前患者血清TNF-α、IL-17水平和正常組比較均顯著升高（P＜0.05），治療后血清TNF-α、IL-17水平與治療前比較顯著下降（P＜0.05）。結(jié)論 白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)銀屑病關(guān)節(jié)炎具有明顯的臨床效果，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)體內(nèi)TNF-α、IL-17水平有關(guān)。

銀屑病關(guān)節(jié)炎；白芍總苷；腫瘤壞死因子；白細(xì)胞介素

銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）是一類(lèi)與銀屑病相關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響患者生活質(zhì)量。研究顯示，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）與白細(xì)胞介素17（IL-17）等相關(guān)細(xì)胞因子在PsA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要的作用[1]。白芍總苷、甲氨蝶呤具有抑制免疫，控制關(guān)節(jié)炎癥等作用，二者聯(lián)合應(yīng)用已廣泛應(yīng)用與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的治療[2]。本研究就白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)PsA的臨床療效以及相關(guān)細(xì)胞因子的影響進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2012年10月至2013年10月住院或門(mén)診的24例銀屑病關(guān)節(jié)炎患者，診斷均符合2006年銀屑病關(guān)節(jié)炎CASPAR 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中男18例，女6例，年齡20～48歲，中位年齡36歲，病程2～20年，中位病程7年，均無(wú)肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。正常健康對(duì)照組15例均選自我院體檢中心，其年齡、性別與患者組相匹配。

1.2 治療方法：所有患者予口服白芍總苷膠囊（商品名：帕夫林）0.6克/次，3次/天，甲氨蝶呤片10毫克/周，所有患者均合用一種非甾體抗炎藥（雙氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬等），療程共8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分：采用銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)PASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)所有患者進(jìn)行治療前后的PASI評(píng)分。計(jì)數(shù)治療前后壓痛關(guān)節(jié)及腫脹關(guān)節(jié)，檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)。

1.4 細(xì)胞因子檢測(cè)：所有患者于治療前后常規(guī)靜脈采血，離心收集血清，-30 ℃保存?zhèn)溆谩８鶕?jù)試劑盒說(shuō)明操作進(jìn)行檢測(cè)TNF-α、IL-17 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)：觀察結(jié)束后，患者治療前PASI評(píng)分為（12.6±3.3），治療后評(píng)分降低為（4.7±2.5），前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他療效指標(biāo)如腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)均較治療前顯著下降（P＜0.05）。治療前CRP平均水平為（18.5±8.4）mg/L，治療后平均水平為（6.1±3.2）mg/L，二者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ESR平均水平也表現(xiàn)出類(lèi)似趨勢(shì)（表1）。

2.2 細(xì)胞因子水平檢測(cè)：PsA患者血清細(xì)胞因子水平含量顯示，治療前血清TNF-α水平均值為（69.5±10.9）pg/mL，而正常健康組TNF-α水平均值為（26.1±5.4）pg/mL，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血清IL-17水平在PsA患者也顯著高于健康人對(duì)照組（P＜0.05）。PsA患者治療后，血清TNF-α、IL-17水平分別為（32.1± 6.2）pg/mL、（27.1±9.4）pg/mL，與治療前比較均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

PsA的銀屑性皮損和關(guān)節(jié)炎癥狀給患者的工作和生活帶來(lái)巨大的痛苦。本病病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，研究發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)免疫功能紊亂，T輔助細(xì)胞亞群的活化及相關(guān)細(xì)胞因子分泌異常在PsA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用[4]。研究顯示，PsA患者的滑膜、血液、皮損部位均發(fā)現(xiàn)TNF-α水平的升高，且多個(gè)臨床觀察顯示，TNF-α拮抗劑可以改善PsA患者的皮損與關(guān)節(jié)炎性癥狀[5]。IL-17是新近發(fā)現(xiàn)的Th17細(xì)胞分泌的主要因子，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)炎癥時(shí)，Th17細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17有效介導(dǎo)了前炎性反應(yīng)。研究顯示，IL-17作為一種重要的促炎因子，在包括銀屑病在內(nèi)的多種自身免疫性疾病的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮作用，且與TNF-α共同作用加重炎性反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)破壞[6]。

白芍總苷是從中藥白芍中提取的多種糖苷類(lèi)物質(zhì)，具有抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫作用。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷的多種有效成分的對(duì)自身免疫發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)具有明顯調(diào)節(jié)作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明白芍總苷能有效改善大鼠膠原性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，抑制滑膜細(xì)胞過(guò)度分泌IL-1、TNF-α等多種炎性因子[7]。另外一項(xiàng)研究顯示白芍總苷可能通過(guò)抑制Th17細(xì)胞群的活化，調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫代謝，減輕大鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎的損傷[8]。臨床研究亦證實(shí)白芍總苷對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等治療有效，并可降低血清中IL-6、IL-10和TNF-α等細(xì)胞因子水平。甲氨蝶呤是一種二氫葉酸還原酶抑制劑，可通過(guò)引起活化的T細(xì)胞凋亡和活化的T細(xì)胞克隆缺失，抑制炎性細(xì)胞因子如IL-2、IL-6等，使環(huán)氧化酶和過(guò)氧化酶產(chǎn)物減少。臨床研究顯示甲氨蝶呤對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及銀屑病皮膚病變均有較好療效。然而，白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤治療銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床是否有效且治療過(guò)程中對(duì)TNF-α、IL-17細(xì)胞的影響如何，筆者尚未見(jiàn)報(bào)道。

表1 24例患者治療前后療效指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示PsA患者和正常健康人群比較血清細(xì)胞因子TNF-α、IL-17水平明顯升高，說(shuō)明TNF-α、IL-17可能參與了PsA的發(fā)病發(fā)展過(guò)程，這與以往的研究結(jié)果一致。臨床療效顯示，治療后PASI、關(guān)節(jié)炎數(shù)以及實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤治療PsA可以較好的改善患者的臨床癥狀。對(duì)比PsA患者治療前后血清TNF-α、IL-17等細(xì)胞因子水平，發(fā)現(xiàn)治療后均較治療前明顯下降，這也進(jìn)一步證實(shí)了TNF-α、IL-17在PsA病程進(jìn)展中的重要作用，同時(shí)表明白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤可能通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α、IL-17等細(xì)胞因子血清水平，糾正體內(nèi)細(xì)胞免疫紊亂，從而有效地治療PsA。本研究樣本量較少，對(duì)于長(zhǎng)期用藥的安全性還有待進(jìn)一步觀察。

表2 各組血清TNF-α、IL-17水平檢測(cè)

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