李予閩

在甲狀腺和旁腺疾病的外科治療中，腔鏡技術已應用近20年[1]。隨著技術手段的提高，腔鏡技術應用于甲狀腺手術越來越完善和成熟，其手術路徑的選擇也越來越多。根據(jù)手術選擇路徑的不同，目前全世界臨床上腔鏡技術應用于甲狀腺及旁腺手術分類主要分為四種：頸部路徑——腔鏡輔助小切口甲狀腺和旁腺切除技術(minimally invasive video assisted thyroidectomy/parathyroidetomy,MIVAT/ MIVAP)，胸乳路徑——全腔鏡甲狀腺及旁腺切除技術(totally endoscopic thyroidetomy via anterior chest/areola,TECT/TETA)，以及腋窩路徑和聯(lián)合路徑，其中全腔鏡和腔鏡輔助小切口技術是目前甲狀腺手術的常用術式[2]。為分析全腔鏡與腔鏡輔助小切口技術在甲狀腺手術中應用的優(yōu)劣勢，筆者進行了對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 2011年6月～2013年12月間我院行甲狀腺切除手術的患者共406例，所有患者術前均經(jīng)多普勒超聲以及CT和核素掃描檢查提示良性甲狀腺疾病，術后病理證實為結節(jié)性甲狀腺腫324例，甲狀腺腺瘤82例。按患者對手術的意愿分為全腔鏡組和腔鏡輔助組，其中全腔鏡組患者198例，男92例，女106例，年齡19～47(34.7±12.1)歲，腫塊最大徑(27.5±8.2)mm；腔鏡輔助組患者208例，男96例，女112例，年齡18～49(35.8±10.8)歲，腫塊最大徑(26.8±7.0)mm。兩組在一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法

1.2.1全腔鏡手術組 (1)術前麻醉：患者平臥并將其雙肩墊高，頭部向后微揚，行氣管插管全身麻醉。(2)建立手術空間：手術前用龍膽紫在手術部位標記腫塊的位置。在患者雙側乳頭中點縱向做10 mm的切口作為觀察孔，用分離棒分離皮下建立置管通道及部分操作空間，置入10 mm套管及腔鏡，注入CO2氣體。在患者兩乳暈邊緣分別做5 mm、10 mm的切口作為操作孔，分別置入抓持器械及超聲刀。(3)操作流程：在腔鏡引導下用超聲刀靠近胸筋膜及頸闊肌深面分離疏松結締組織，直至甲狀軟骨下緣處，縱向切開頸白線，分離兩側頸前肌群后，再切開甲狀腺被膜顯露出甲狀腺及腫塊，用超聲刀對甲狀腺組織進行切割，根據(jù)病情行甲狀腺部分切除、大部切除或全切。

1.2.2腔鏡輔助組 (1)術前麻醉：患者平臥并將其雙肩墊高，頭部不需后仰，行氣管插管全身麻醉。(2)建立手術空間：在頸前區(qū)胸骨切跡上緣做1.5 cm橫向切口，腎上腺素生理鹽水作切口皮下注射，切開皮膚，兩塊敷貼切口護創(chuàng)，電刀適度游離頸部皮瓣，用小拉鉤牽拉至露出頸白線，用超聲刀縱行切開頸白線1～2 cm，再置入5 mm 30°斜面腔鏡。(3)手術流程：先切斷甲狀腺中靜脈以便于操作，再將30°斜面腔鏡向上旋轉顯露出甲狀腺上極血管，用小拉鉤牽引甲狀腺腺葉向內(nèi)下方，用超聲刀游離上極，然后游離中下極，用超聲刀切割甲狀腺組織。手術過程中保護上下甲狀旁腺及其血供，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，并保護喉上神經(jīng)。

1.3觀察指標 記錄兩組的手術時間、第1 d引流量、引流總量、引流時間、住院天數(shù)及住院總費用等指標。

1.4術后隨訪 要求患者手術5個月后到院復診，不能復診的采用電話隨訪方式，根據(jù)隨訪情況對患者進行術后評分。評分標準如下：(1)“頸部感覺減退”：0～2分為頸部感覺異常不適，3～6分為偶爾頸部輕微不適，7～10分為少有頸部不適；(2)“頸前皮膚緊張感”：0～2為頸前皮膚常常異常緊張，3～6分為頸前皮膚偶爾略微緊張，7～10分為少有頸前皮膚緊張感；(3)“術后滿意度”：0～2為很不滿意，3～6分為比較滿意，7～10分為非常滿意。

2 結果

2.1兩組術中、術后情況對比 全腔鏡組手術時間長于腔鏡輔助組，患者第1 d引流量、引流總量多于腔鏡輔助組，引流時間、住院天數(shù)短于腔鏡輔助組，費用多于腔鏡輔助組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.2兩組術后5個月隨訪結果對比 全腔鏡組“頸部感覺減退”、“頸前皮膚緊張感”評分低于腔鏡輔助組，但“術后滿意度”評分高于腔鏡輔助組(P<0.05，表3)。

表2 兩組術中、術后情況對比

表3 兩組術后5個月隨訪結果對比(分)

3 討論

腔鏡技術的出現(xiàn)以及醫(yī)學技術與設備的高速發(fā)展，促進了不同微創(chuàng)手術應用于甲狀腺及旁腺疾病的外科手術治療中[3]。臨床上腔鏡手術治療甲狀腺的途徑目前主要有四種，分別為頸部途徑、胸乳途徑、腋窩途徑以及聯(lián)合途徑[4-5]。頸部途徑，即腔鏡輔助小切口甲狀腺及旁腺切除術是一種既融合了傳統(tǒng)開放手術便捷快速的特點，又融合了腔鏡微創(chuàng)手術美觀、術后恢復快的優(yōu)點，其不足是必然會在患者頸部留下疤痕，影響患者美容。而全腔鏡技術是將傷口轉移到乳暈、腋窩或胸前壁等隱蔽性部位，美容效果遠勝于腔鏡輔助小切口技術[6]。

本研究通過對全腔鏡組與腔鏡輔助組術中、術后情況對比發(fā)現(xiàn)，全腔鏡組的手術時間、第1 d引流量、引流總量、引流時間以及手術費用均要高于腔鏡輔助組，與沃扣洪等[7]的報道相同。全腔鏡組與腔鏡輔助組相比，手術時間更長，術中出血和術后引流量更多，但放置引流時間及住院天數(shù)縮短。腔鏡輔助小切口手術與全腔鏡甲狀腺手術相比，最大的特點就是術后頸部仍將保留疤痕，雖然該手術目前的技術已經(jīng)能夠將頸部切口最小化到一條細線的程度，但依然有明顯的手術疤痕，影響患者的美容效果，對患者的心理也會造成一定程度的傷害，特別是對于模特、演員、歌手等對外表有極大依賴的職業(yè)女性。而全腔鏡甲狀腺及旁腺切除術，將手術切口轉移到患者腋窩、乳暈、胸前壁等容易被衣服遮擋住的部位，能夠降低傷口疤痕對患者心理上的傷害，減少手術對患者外表美容效果的影響[8-10]。但由于該種手術的切口距離手術部位較遠，手術過程中需要大面積地分離患者皮下組織，并且用氣壓來維持手術的操作空間，且手術需要遠距離地在患者狹小的皮下空間使用腔鏡器械操作，這大大延長了手術時間和對患者的麻醉時間，增加了對患者的身體傷害和術后引發(fā)并發(fā)癥的風險。在葛平等[8]的報道中也有相似結論。對兩組術后5個月隨訪結果可以看出，全腔鏡組在術后頸部不適感明顯大于腔鏡輔助組的患者，再次證明了全腔鏡對患者的傷害遠遠高于腔鏡輔助小切口技術，進行全腔鏡手術的患者在術后更容易感到頸部不適、頸前皮膚緊張，甚至引起一些并發(fā)癥。而腔鏡輔助小切口技術作為微創(chuàng)手術，以其簡單快捷高效的特點，剛好能夠減弱手術對患者帶來的不適，與Dude?ek等[11]報道的結論相同。

綜上所述，全腔鏡手術與腔鏡輔助小切口手術均對甲狀腺手術安全有效，但全腔鏡手術對患者美容影響更小，腔鏡輔助小切口技術應用于甲狀腺手術更簡捷高效，對患者身體傷害更小，需根據(jù)患者意愿及個體情況進行選擇。

【參考文獻】

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