白 艷，徐曉燕,杜 棣,李 霞，凌云霞

疼痛是一種主觀感覺，伴有不愉快的情緒活動和防御反應(yīng)[1]。一般在夜間或清晨，人的生理狀態(tài)處于低潮期，注意力比較集中，對疼痛反應(yīng)能力較強。穿支皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)面大，疼痛最早發(fā)生于術(shù)后1～3 d[2]，也是皮瓣成活的關(guān)鍵時期，疼痛可加重血管痙攣而致皮瓣血流減少或血管內(nèi)凝血[3]。根據(jù)疼痛管理的目標，護士分級并按時、準確地給予評估及處理，是預(yù)防術(shù)后因疼痛引起血管痙攣而導致皮瓣壞死的關(guān)鍵。2010年6月～2012年10月，我病區(qū)收治210例皮膚軟組織缺損、壞死行穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者，對其進行三級疼痛評估，加強疼痛護理管理，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組210例中，男179例，女31例，年齡3～61歲。受傷部位：上肢76例，下肢134例；受傷原因：重物砸傷62例，車禍傷51例，機器絞傷40例，電擊傷31例，鍋爐燙傷14例，蛇咬傷至皮膚壞死2例，刀砍傷10例。均行股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，皮瓣切取面積10 cm×5 cm～20 cm×9 cm。

表1 疼痛評估記錄表

1.2規(guī)范化疼痛健康教育 教育目的：(1)讓患者或家屬掌握疼痛評分方法； (2)改變患者或家屬對疼痛的錯誤認知。教育形式：實施三級教育的形式：(1)入院8 h內(nèi)由接診護士對患者或家屬進行宣教；(2)入院第2 d由責任護士對患者或家屬再次進行宣教；(3)術(shù)前1 d和術(shù)后第2 d由責任組長對患者或家屬進行宣教，以強化前兩次宣教內(nèi)容，加深患者的認知。

1.3疼痛評估

1.3.1評估方法 選擇適合患者的疼痛評分方法：文化程度高、溝通順利者，選擇數(shù)字評定法(number rating scale，NRS)[4]；兒童、老年人、文化程度低者，選擇面部表情法(faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R)或五指法[5]。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(睡眠受干擾)，7～9分為重度疼痛(疼痛嚴重干擾睡眠)，10分為劇痛。

1.3.2評估疼痛程度 (1)患者自評：護士進行疼痛評分前，讓患者先評估自已疼痛程度，評估包括靜息、活動狀態(tài)的評分；(2)護士再評：患者自評2 min后，護士再進行疼痛程度評分，并與患者自評結(jié)果相比較，兩者差異大時需重評。疼痛評分把握以護士評估為主導的原則。

1.3.3評估頻次和時間 疼痛評分<4分者，1次/d，評估時間10：00；疼痛評分4～6分者，2次/d，評估時間10：00～14：00；疼痛評分7～9分者，4次/d，評估時間10：00～14：00～18：00～22：00；疼痛評分10分者，6次/d，評估時間10：00～14：00～18：00～22：00～2：00～6：00。每次評估后，護士將評分結(jié)果及處理措施記錄在《疼痛評估記錄表》(表1)中，直至患者自訴無痛。

1.3.4疼痛處理措施 (1)疼痛評分<4分時，護士給予非藥物止痛措施：①心理疏導，認真聽取患者對疼痛的主訴，并耐心解答患者疑問，創(chuàng)造輕松的氛圍，通過耐心疏導減輕患者心理負擔。②放松療法，護士指導患者使用放松術(shù)，先囑患者閉上眼睛深深吸一口氣保持15 s，然后再慢慢呼氣，接著囑患者雙手放于身體兩側(cè)，用力握緊拳頭15 s后徹底放松拳頭，體驗放松時輕松、溫暖的感覺。反復(fù)交替進行，每個動作5 min/次，根據(jù)疼痛的程度每日做2～3次。③分散注意力，向患者提供愉快的刺激，使患者的注意力轉(zhuǎn)向其他事物，從而減輕對疼痛的注意力，如下棋、做游戲、聽音樂、看報紙、聊天等都是分散注意力的好方法。(2)疼痛評分≥4分時，護士及時報告醫(yī)師，由醫(yī)師根據(jù)三階梯藥物止痛原則給予止痛措施，如口服塞來西布200 mg或生理鹽水2 ml+帕瑞西布鈉40 mg肌肉注射，護士遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)，并觀察藥物不良反應(yīng)。對疼痛耐受性比較差的患者，給予鹽酸哌替啶50 mg肌肉注射，但此藥不宜長期使用，以免成癮。

1.4疼痛處理效果評定

1.4.1疼痛控制滿意度 疼痛控制滿意度是指患者住院期間對疼痛控制狀況的一個總體評價，是從患者角度反映疼痛控制質(zhì)量的總體狀況[6]?；颊叱鲈寒斕煊韶熑谓M長發(fā)放休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)[7]。使用其中的一個分量表即對疼痛控制方法的滿意度，包括5項內(nèi)容，每項均用0～10級數(shù)字評分法來評定，0表示沒有緩解、一點都不滿意；10表示完全緩解、非常滿意。

1.4.2睡眠改善情況 每天清晨由夜班護士向患者或其家屬詢問患者睡眠情況，并與鎮(zhèn)痛前作比較，記錄于評估表中。

2 結(jié)果

通過對本組患者疼痛規(guī)范、系統(tǒng)的管理，皮瓣均成活。術(shù)前疼痛評分均<4分，經(jīng)處理后，疼痛評分均為0分。術(shù)后疼痛評分4～6分150例，7～9分50例，10分10例，經(jīng)干預(yù)后，疼痛評分均≤4分；給予鎮(zhèn)痛后，患者每晚的睡眠時間由3～4 h增加到4～6 h,經(jīng)出院當天反饋，患者對疼痛控制滿意度達90%。

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)在皮膚缺損修復(fù)中起著十分重要的作用。患者從受傷到創(chuàng)傷愈合的過程中，始終伴隨著疼痛[8]。術(shù)后疼痛是影響皮瓣成活的常見因素，疼痛刺激機體可產(chǎn)生焦慮、煩燥、失眠、血壓升高等一系列心理和病理生理變化，繼而誘發(fā)血管痙攣，影響皮瓣成活及手術(shù)成功率。護士的健康宣教在整個疼痛管理過程中起著重要的作用，單一的健康宣教達不到預(yù)期的效果，患者在不同的階段接受能力和注意力不一致，導致對護士的健康宣教內(nèi)容不能深刻地理解。通過分別由接診護士-責任護士-責任組長在不同的時段對患者進行三級疼痛教育的模式，加強了患者對疼痛知識的認識及相關(guān)知識的理解與記憶。

實施三級疼痛教育模式，也提高了護士對疼痛的認知，并認識到了健康宣教的重要性，轉(zhuǎn)變了護士對患者主訴疼痛的觀念，明確疼痛管理是護士的職責,健康宣教是護理日常工作中不可忽視的一部分，由過去讓患者忍受疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃釉儐柣颊咛弁吹那闆r；由過去按需給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榘磿r給藥，護士在疼痛的護理中由被動變?yōu)橹鲃?。有效的疼痛教育管理可以減輕患者的痛苦，同時提高患者的滿意度，融洽了護患關(guān)系，提高了手術(shù)成功率及皮瓣成活率。三級健康宣教模式可以及時地采取合理、有效的鎮(zhèn)痛措施，以減輕或預(yù)防疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，使患者身心舒適，促進康復(fù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。但引起疼痛的原因諸多，如年齡、性別、文化背景、情緒、個體差異、應(yīng)對方式、治療及護理等，都可對疼痛產(chǎn)生一定影響。因此，護士在對患者的疼痛教育評估中應(yīng)多方面分析，對患者疼痛的管理應(yīng)個體化、多模式，并建立在臨床病情和患者期望目標的基礎(chǔ)之上。

護士是患者疼痛的主要評估者，是疼痛處理的主要實施者，同時還是患者及家屬的教育和指導者，在疼痛教育管理中起著關(guān)鍵的作用。疼痛的規(guī)范化管理在疼痛患者中的應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的趨勢，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要[9]，體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷。通過管理，疼痛能得到及時有效的處理，減輕患者的痛苦，有利于疾病的康復(fù)及提高患者的生存生活質(zhì)量，改善患者對治療的態(tài)度，增加依從性，縮短平均住院日。

綜上所述，對患者的疼痛進行持續(xù)、動態(tài)觀察與評估，有利于改善患者睡眠質(zhì)量，減輕患者焦慮情緒，能早期進行無痛功能鍛煉，利于防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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