陳奕貴* 蔡雄超 林景輝 鄒思平 余家密

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350014）

安素治療胃腸道惡性腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良患者50例臨床觀察

陳奕貴* 蔡雄超 林景輝 鄒思平 余家密

（福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350014）

目的 觀察胃腸道惡性腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良患者口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后對營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)影響，探討口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)治療對改善胃腸道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況的療效。方法 通過監(jiān)測胃腸道惡性腫瘤患者肝、腎功能、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)量及體力狀態(tài)等的變化，觀察口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)治療療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 通過口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)治療，提高了患者血中前白蛋白、白蛋白、CRE水平，對維持血中血紅蛋白的水平、穩(wěn)定患者的體質(zhì)指數(shù)、提高患者的體力狀態(tài)具有一定的作用，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 口服安素能改善患者營養(yǎng)指標(biāo)、減輕營養(yǎng)不良程度，提高體力狀態(tài)評分、穩(wěn)定體質(zhì)指數(shù)，未見明顯不良反應(yīng)，為患者的進一步治療，特別是化療創(chuàng)造了更好的條件。

胃腸道腫瘤；腸內(nèi)營養(yǎng)治療；安素

腫瘤患者由于各種原因常常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，臨床上有40 %～80 %的癌癥患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良[1]，特別是消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率更是高達85 %以上[2]。營養(yǎng)不良是腫瘤患者病情加重和死亡的重要原因[3]。由于醫(yī)師觀念或患者經(jīng)濟的原因，我國臨床腫瘤醫(yī)師對營養(yǎng)支持治療的重要性還未得到足夠的重視，對腫瘤患者進行營養(yǎng)評估，并對其提供專業(yè)的健康教育和營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)治療經(jīng)常不到位，大多數(shù)腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂。

胃腸道惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，營養(yǎng)不良可增加腫瘤治療后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，增加病死率，因此對胃腸道惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)支持尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，營養(yǎng)全面，有助于保護胃腸道屏障功能及免疫功能，價廉且使用方便。因此，對于有胃腸道功能的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療是腫瘤綜合治療中不可缺少的一部分，發(fā)揮腸內(nèi)營養(yǎng)治療在腫瘤綜合治療中的作用，有助于腫瘤綜合治療療效提高，改善患者生存質(zhì)量。

本文對50例胃腸道腺癌患者實施安素口服腸內(nèi)營養(yǎng)治療，現(xiàn)將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2012年1月至10月收治的晚期胃腸道腺癌50例，其中胃癌27例，腸癌23例，年齡25～68歲（中位年齡56歲）。經(jīng)NRS 2002評估存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，且均有一定的胃腸道功能，給予安素口服腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)評估

按NRS(Nutritional Risk Screening) 2002版評估營養(yǎng)不良風(fēng)險。在患者入院第2天早晨完成NRS 2002評估，具體方法參考文獻[4]。NRS≥3分時判斷為有營養(yǎng)風(fēng)險，給予口服安素營養(yǎng)支持治療?？诜菜?個月后再進行NRS評估及生化指標(biāo)復(fù)查、體質(zhì)指數(shù)測定、體力狀態(tài)評分，觀察營養(yǎng)狀態(tài)變化。

1.2.2 安素口服用量

以患者自主經(jīng)口服用為主，如果無法達到必須熱卡，配合少量腸外營養(yǎng)支持來達到熱量和氮的平衡。制備250 mL安素液：在杯中加入200 mL涼水，緩慢地攪拌下加入安素（ENSURE）粉劑6匙（55.8 g），攪拌直到溶解。400 g的安素（ENSURE）粉劑可制備7份250 mL的服用量。根據(jù)進食量，適當(dāng)增減安素服用量，建議每次50～250 mL，每日2～7次。

1.2.3 生化指標(biāo)及血常規(guī)檢測

1.2.3.1 測量入院時及1個月后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素（BUN）、肌酐（CRE）等肝、腎功能指標(biāo)，并根據(jù)患者肝、腎功能的情況調(diào)整營養(yǎng)素的供給量。

表1 營養(yǎng)不良分三度

表2 營養(yǎng)支持治療前后50例患者觀察指標(biāo)變化

表3 營養(yǎng)支持治療前后50例患者觀察指標(biāo)變化

1.2.3.2 測定住院時及1個月后血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）等各項數(shù)據(jù)，結(jié)合其他數(shù)據(jù)對患者進行營養(yǎng)評估，制定出能量、蛋白質(zhì)的供給量，達到改善機體的營養(yǎng)狀況、提高免疫力的目的。

1.2.3.3 測定住院時及1個月后的體質(zhì)量變化，計算體質(zhì)指數(shù)的變化。體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，簡稱BMI)=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2），是反映營養(yǎng)狀況的基本數(shù)據(jù)，WHO建議體質(zhì)指數(shù)正常值為18.5～25。

根據(jù)入院后NRS評估結(jié)合生化等檢測結(jié)果，將營養(yǎng)不良分為三度，見表1。

1.2.3.4 體力狀態(tài)評分：按照Karnofsky（卡氏評分，KPS）標(biāo)準(zhǔn)評定，分為0～100分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件，應(yīng)用配對t檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NRS營養(yǎng)不良風(fēng)險評估及營養(yǎng)支持治療情況

65例患者入院時進行NRS2002評估，有50例患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，發(fā)生率為76.9 %，其中胃癌為77.1 %（27/35），腸癌為76.7 %（23/30），差異無顯著性。入院后有營養(yǎng)不良風(fēng)險的50例患者進行了安素口服營養(yǎng)支持治療，服用安素量為2～6杯/天，其中有1例患者覺得口感不好，需要腸外營養(yǎng)補充進食不足，6例患者食欲不好時加用少量腸外營養(yǎng)支持。安素營養(yǎng)治療前后NRS評估數(shù)據(jù)見表2，營養(yǎng)不良程度變化見表4。

表4 營養(yǎng)支持治療前后50例患者營養(yǎng)營養(yǎng)不良程度變化

2.2 生化檢測結(jié)果

2.2.1 肝、腎功能指標(biāo)

我院丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌肝正常值分別為5～40 IU/L、5～40 IU/L、3.10～7.40 μmol/L、60～130 μmol/L。安素營養(yǎng)治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐檢測數(shù)據(jù)見表2。

2.2.2 臨床營養(yǎng)指標(biāo)

我院白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白正常值分別為35.0～54.0 g/L、 200～400 mg/L、100～150 g/L。安素營養(yǎng)治療前后白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白檢測數(shù)據(jù)見表3。

2.2.3 營養(yǎng)支持治療前后50例患者營養(yǎng)營養(yǎng)不良程度的變化

見表4。

3 討 論

晚期消化道腫瘤患者大多有營養(yǎng)不良。本研究中患者通過NRS評估，營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率高達76.9 %。營養(yǎng)不良的患者易發(fā)生胃腸道排空延緩，對化、放療不耐受，恢復(fù)緩慢等狀況，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致患者因機體的身體素質(zhì)下降無法接受抗腫瘤治療，使病情進一步惡化，導(dǎo)致腫瘤患者因營養(yǎng)不良而死亡。體質(zhì)量下降超過10 %的患者腫瘤發(fā)病率和病死率升高，20 %～50 %的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，而非腫瘤本身[5]。研究顯示，營養(yǎng)不良的腫瘤患者住院時間延長[6]，短期內(nèi)再入院率升高[7]，住院費用增加，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高[8]。

目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持營養(yǎng)支持治療能降低晚期消化道腫瘤患者的病死率，但許多資料顯示可以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，為腫瘤的綜合治療創(chuàng)造條件，間接地改善患者的生存。晚期消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的適應(yīng)證包括：因腫瘤本身或腫瘤治療，如化、放療而導(dǎo)致惡心、嘔吐、納差，不能攝取足夠的營養(yǎng)；發(fā)生腸瘺、嚴(yán)重感染、胃腸功能障礙等并發(fā)癥；需施行姑息性手術(shù)或侵入性治療的圍手術(shù)期；患者或其家屬意愿。

所有消化道腫瘤患者在入院時應(yīng)接受營養(yǎng)篩選，如果患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定出營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)風(fēng)險(nutritional risk，NR)是指營養(yǎng)因素導(dǎo)致臨床結(jié)局(outcome)受影響的風(fēng)險。目前有多個篩選工具，如主觀全面評估(SGA)、營養(yǎng)風(fēng)險篩選(NRS 2002)、簡易營養(yǎng)評估(MNA)。所有篩選工具都具有優(yōu)缺點。NRS 2002易于使用，包括有關(guān)營養(yǎng)狀況受損的3個項目和有關(guān)疾病嚴(yán)重度的3個項目，如果總分≥3分，具備營養(yǎng)支持的指征。NRS 2002經(jīng)過ESPEN共識的修定，是一個簡易和快速的程序，可以由醫(yī)護人員完成。它具有足夠的靈敏度以檢測幾乎全部具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者。2006年，該工具被中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(CSPEN)列為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具(A級證據(jù))[9]。本研究中，我們亦將經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩選(NRS 2002)，總分≥3分，定為消化道腫瘤患者營養(yǎng)支持的指征。當(dāng)然有以下情況之一即判定為營養(yǎng)不良，亦予以口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療：成年人在3個月內(nèi)體質(zhì)量下降超過原有體質(zhì)量(除去人為因素) 的10 %；血紅蛋白＜8 g/L；血清白蛋白＜32 g/L。

營養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內(nèi)兩大類，選擇的依據(jù)是：患者的病情是否允許經(jīng)胃腸道進食；胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要；患者的胃腸功能是否紊亂；患者有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心力衰竭、腎功能障礙等。

腸外營養(yǎng)支持主要靠靜脈營養(yǎng)，不僅費用較高，而且輸液導(dǎo)管的保留、無菌配液技術(shù)等致使其必須在有經(jīng)驗的醫(yī)護人員管理下才能實施。單純的完全胃腸外營養(yǎng)易出現(xiàn)感染及代謝并發(fā)癥；長期靜脈營養(yǎng)可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、黏膜細(xì)胞再生不良、腸道消化酶的活性下降等，繼而導(dǎo)致腸屏障功能削弱，引起腸道菌群易位誘發(fā)腸源性感染，而腸源性感染是危重患者多臟器功能衰竭的重要原因[10]。

腸內(nèi)營養(yǎng)，不論是口服還是管飼，不但合乎生理，而且都比靜脈營養(yǎng)便宜并易于管理；腸內(nèi)營養(yǎng)至少與靜脈營養(yǎng)同樣有效；在維持機體免疫功能方面，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)可以逆轉(zhuǎn)癌癥患者很多有害的代謝作用，如逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡、抑制內(nèi)源性糖原異生反應(yīng)等；特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)素(營養(yǎng)物質(zhì)中含谷氨酰胺、精氨酸、RNA和ω-3脂肪酸)可能會提高患者的存活率[11,12]；晚期胃腸腫瘤患者免疫能力下降低下，腸內(nèi)營養(yǎng)可以有助于維護腸黏膜屏障與免疫調(diào)控功能，從而降低腸道細(xì)菌易位和感染的發(fā)生。因此，對于晚期胃腸道腫瘤患者，使用腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義更為重大，只有在腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時才考慮選用靜脈營養(yǎng)。本研究中患者均有一定胃腸道功能，予口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，在獲得腸內(nèi)營養(yǎng)同時，還可以維護腸黏膜屏障與免疫調(diào)控功能。只有口服不足時，才配合少量腸外營養(yǎng)支持作為補充。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是晚期消化道腫瘤患者一個重要的治療方法，掌握適應(yīng)證、選擇合適的營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)制劑種類都是非常重要的。

在對消化道腫瘤患者的手術(shù)治療、放療、化療、姑息性治療等過程中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持貫徹始終。在面對每一個具體的消化道腫瘤患者時，選擇建立合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是我們必須解決的臨床課題。選擇適合每一個具體消化道腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，也是臨床的實用問題。新型的針對消化道腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，是今后一段時間的研究方向。安素為腸內(nèi)全均衡營養(yǎng)粉劑，是一種完整的蛋白營養(yǎng)制劑，含有微量礦物質(zhì)、鉻、硒和鉬，沒有麩質(zhì)，無致癌、致突變和生殖毒性，可提供高質(zhì)量營養(yǎng)，能增強營養(yǎng)、造血及免疫功能，適用于腸道功能消化吸收好的患者。本品為淡黃色粉末，氣芳香、味甜。本品與水混合后為低渣流質(zhì)，可作為日常營養(yǎng)補充或完全飲食替代，口服或管飼后能提供均衡的營養(yǎng)供給。亦可用于藥物，手術(shù)或心理方面的原因而導(dǎo)致的不能正常進食或營養(yǎng)不良的患者。安素（Ensure）粉劑能提供1.06 Kcal/mL能量，它的熱量分配為14.2 %蛋白質(zhì)，54 %碳水化合物，31.8 %脂肪。安素（Ensure）粉劑具有等滲性，重量滲克分子濃度為443 mOsm/kg水。因此只要正確的服用就不會因滲透壓導(dǎo)致腹瀉。所以，本研究中采用了安素口服進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。本研究中患者僅有1例認(rèn)為口感不好，需要腸外營養(yǎng)補充，另有6例患者因食欲差，需要腸外營養(yǎng)補充，其余患者口服2～6杯安素，1個月后患者營養(yǎng)風(fēng)險NRS及一般狀態(tài)KPS評分均有改善，BMI穩(wěn)定。這期間80 %患者還接受了以化療為主的抗腫瘤治療。說明安素口服改善了患者的一般狀態(tài)、穩(wěn)定了患者體質(zhì)量。

陳煥偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)：血清前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白濃度在全胃腸外營養(yǎng)1周后明顯增加，血清白蛋白水平稍下降，轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度基本沒有變化。吳國豪等[14]認(rèn)為：血清白蛋白半衰期長達18～20 d，不適合于住院患者的營養(yǎng)評估；前白蛋白雖然半衰期短(2～3 d)，在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面更為敏感，但要注意很多疾病狀態(tài)可對血清前白蛋白濃度產(chǎn)生影響，使其應(yīng)用受到限制。所以在臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)指標(biāo)評價患者營養(yǎng)狀態(tài)時應(yīng)考慮多指標(biāo)、 多方法來進行全面評價。本研究采用了綜合檢測血清白蛋白、前白蛋白、BUN、CRE及HGB、體質(zhì)量來評估患者營養(yǎng)情況。結(jié)果顯示：安素口服1個月后，雖然體質(zhì)量、HGB保持穩(wěn)定，但血清白蛋白、前白蛋白、BUN、CRE有了明顯提高；口服安素前50例患者均有不同程度營養(yǎng)不良，口服安素后5例患者已經(jīng)無營養(yǎng)不良，其余45例患者營養(yǎng)不良程度亦有不同程度減輕。綜合評估結(jié)果是營養(yǎng)不良程度得到了改善。

在抗腫瘤治療中因治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)對患者的肝、腎功能及免疫力都有一定的損壞[15,16]。從本研究可以看到，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療維持或提高了體內(nèi)前白蛋白、白蛋白以及血紅蛋白的水平，肝、腎均在正常水平，對緩減患者肝、腎功能的損傷有一定的作用?？梢哉f，腸內(nèi)營養(yǎng)治療對提高患者的營養(yǎng)狀況，為腫瘤治療奠定基礎(chǔ)具有一定的作用。

胡秀娟等[17]認(rèn)為：腫瘤患者消瘦癥狀評分較高，且與生活質(zhì)量具有很大的相關(guān)性，僅次于疲乏，良好的營養(yǎng)狀況可能對患者的生活質(zhì)量有利，為治療的順利進行創(chuàng)造條件。

總之，口服安素能改善營養(yǎng)指標(biāo)、減輕營養(yǎng)不良程度，提高體力狀態(tài)評分、穩(wěn)定體質(zhì)指數(shù)，未見明顯不良反應(yīng)，為患者的進一步治療，特別是化療創(chuàng)造了更好的條件。

[1] Thoresen L,Fjelds tad I,KrogstadK,e t al.Nutritional status of patients with advanced cancer: The value of u sing the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool[J]. Palliate Med,2002,16(1) : 33-42.

[2] Rose A.Oncology Nursing Secrets [M].Phrladephia: Henley & Bolfus Inc,2001: 365-384.

[3] 胡雁.實用腫瘤護理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007: 8.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:15-21.

[5] 胡雁.實用腫瘤護理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:8.

[6] Bauer J,Capra S,Ferguson M.Use of the scored Patient Generated Subjective Global Assessment (PGSGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer[J].Eur J Clin Nutr,2002,56 (8):779-785.

[7] Planas M,Audivert S,Perez- Portabella C,et al.Nutritional status among adult patients admitted to anuniverity affiliated hospital in Spain at the time of genome[J].Clin Nutr,2004,23 (5):1016-1024.

[8] Aorreia MI,Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morb idity,mortality,length of hosp ital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis[J].Clin Nutr,2003,22(3): 235-239.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:15-21.

[10] Braunschweig CL,Levy P,Sheean PM,et al.Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysis[J].Am J Clin Nutr,2001,74(4): 534-542.

[11] 唐云,李榮,田文,等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃腸道腫瘤患者術(shù)后的作用[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2001,22(3):177-179.

[12] 江志偉,黎介壽,李寧,等.腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌手術(shù)病人免疫功能及炎性反應(yīng)的調(diào)理作用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(4):200-203.

[13] 陳煥偉,甄作均,潘文松.前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白在腸外營養(yǎng)評估中的意義[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2001,7(8): 149- 151.

[14] 吳國豪,劉中華,全應(yīng)軍,等.普外科住院患者營養(yǎng)狀況評價[J].中華普通外科雜志,2004,19(12) : 732-734.

[15] 林鋒.惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的紛爭與共識[J].臨床營養(yǎng)學(xué)現(xiàn)狀,2009,1(1):76-79.

[16] 江志偉,黎介壽,李寧.惡性腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].臨床營養(yǎng)學(xué)現(xiàn)狀,2009,1(3) : 46-47.

[17] 胡秀娟,廖春蓮,梁軍.癌癥病人癥狀與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].護理研究,2006,20(4):875-876.

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*通訊作者：E-mail:chengg6811@163.com