趙應(yīng)梅 許依群 王麗麗 戴海燕

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院婦產(chǎn)科（上海，201399）

含銅宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、可逆的避孕工具。截至2010年底，我國(guó)2.43億采取各種避孕措施的已婚育齡婦女中，有1.30億婦女正在使用IUD，占53.50%［1］。各種IUD 的材料、構(gòu)型、銅表面積不同，以及應(yīng)用于不同地區(qū)、年齡、個(gè)體婦女，其避孕效果、副作用以及結(jié)局不同。我國(guó)自主研發(fā)的MYCu IUD（含吲哚美辛25mg，銅表面積225mm2）于2009年末上市，是 MCuII IUD的換代產(chǎn)品，為觀察其避孕效果、脫落率、副作用的發(fā)生率，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)放置MYCu IUD的有效性和安全性進(jìn)行了12個(gè)月的臨床觀察。其比較選用的TCu 380AIUD在世界范圍內(nèi)有著非常廣泛的應(yīng)用［2］，也是我國(guó)推薦應(yīng)用的避孕效果較好的IUD之一。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年2月1日～2013年2月1日于上海市浦東醫(yī)院計(jì)劃生育門診自愿要求放置IUD避孕，年齡18～42歲的健康經(jīng)產(chǎn)育齡婦女。平素月經(jīng)規(guī)律（月經(jīng)周期21～35d，經(jīng)期＜7d）；體檢及婦科檢查正常，無(wú)痛經(jīng)史、重度子宮脫垂、生殖器官腫瘤、子宮畸形、性傳播疾病、銅過(guò)敏史等放置禁忌證。排除不宜放置IUD者及不能按期回門診隨訪者。尿妊娠試驗(yàn)陰性；陰道清潔度Ⅰ度；宮腔深度5.5～9.0cm，血紅蛋白＞100g／L。

1.2 IUD

MYCu IUD由遼寧愛母醫(yī)療科技有限公司提供，銅表面積為225mm2，含吲哚美辛25mg，有32 mm、34mm、36mm共3種規(guī)格；TCu380AIUD為天津醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，銅表面積為380mm2，有28 mm、30mm、32mm共3種規(guī)格。IUD均為單獨(dú)滅菌包裝。

1.3 研究方法

納入對(duì)象簽署知情同意書。按隨機(jī)信封方法隨機(jī)抽樣確定放置 MYCu IUD（MYCu組）或TCu380AIUD（TCu380A組）。置器時(shí)間為正常月經(jīng)干凈后3～7d。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)生按照節(jié)育手術(shù)常規(guī)置器，術(shù)后告知注意事項(xiàng)和隨訪時(shí)間。采用統(tǒng)一印制的研究記錄表記錄對(duì)象接納、IUD的放置與隨訪情況。參照女性性功能指數(shù)（FSFI）調(diào)查問(wèn)卷［3］及健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF－36量表［4］設(shè)計(jì)本研究生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，在置器前和置器后第1次隨訪時(shí)填寫。內(nèi)容包括生理適應(yīng)性（日常活動(dòng)如掃地、提物、上樓、彎腰、行走等是否受限）、心理問(wèn)題（如情緒問(wèn)題、精力、體力等）、性交痛、性生活焦慮緊張程度、性生活滿意度及性生活自信度內(nèi)容。

1.4 隨訪

于置器后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。記錄受試者主訴，詳細(xì)了解置器者全身反應(yīng)、月經(jīng)變化及其性生活滿意度情況；婦科檢查觀察陰道分泌物性狀、IUD尾絲等；X光或B超檢查IUD位置；置器前及置器后12個(gè)月檢測(cè)血紅蛋白（Hb）水平。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為置器后1、3、6、12個(gè)月的累積妊娠率、IUD脫落率、因癥終止率和與IUD使用相關(guān)的終止率，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)是副作用發(fā)生率，對(duì)生活質(zhì)量和性功能的影響及可接受性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)，專人錄入，專人校對(duì)審核。采用SPSS 11.0軟件對(duì)研究對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔深度以及放置IUD是否順利等基線數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于定量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，對(duì)于定性資料采用χ2檢驗(yàn)，并利用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)等級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行組間顯著性檢驗(yàn)。采用WHO LTA 2.0生命表分析軟件統(tǒng)計(jì)兩種IUD隨訪12個(gè)月的累積終止情況，并用對(duì)數(shù)秩（log—rank）檢驗(yàn)比較放置兩種IUD后終止率的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共接納研究對(duì)象737例，放置 MYCu IUD368例（MYCu 組），放置 TCu 380AIUD 369例（TCu 380A組）。兩組對(duì)象一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。在12個(gè)月的觀察期間MYCu組失訪2例，隨訪率為99.45%；TCu 380A組無(wú)失訪，隨訪率100%。

2.2 使用效果

置器后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)，兩組累積續(xù)用率、帯器妊娠率、脫落終止率、因癥終止率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6個(gè)月隨訪時(shí)MYCu組有1例宮內(nèi)帶器妊娠，足月分娩時(shí)IUD隨胎盤一同娩出，新生兒未見畸形。12個(gè)月隨訪時(shí)，MYCu組異位妊娠1例，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)。置器后1、3、6個(gè)月時(shí)，兩組與IUD使用相關(guān)的終止率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。置器后12個(gè)月時(shí)，兩組與IUD使用相關(guān)的終止率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.0483）。見表2。

表1 兩組對(duì)象一般情況比較［例（%）］

表2 兩組對(duì)象置器1、3、6及12個(gè)月累積終止等情況比較（／百婦女年）

2.3 副作用

兩種IUD副作用以疼痛發(fā)生率最高，其中小腹痛、腰痛和痛經(jīng)居多，置器后1、3個(gè)月隨訪疼痛發(fā)生率兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），置器后6、12個(gè)月兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。置器后1、3、6個(gè)月隨訪，兩組經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、點(diǎn)滴出血等發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），置器后1、3個(gè)月隨訪，兩組主訴率差異最明顯，以后差異逐漸減小，但4次隨訪兩組主訴率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對(duì)象不同時(shí)期主訴情況比較［例（%）］

2.4 生活質(zhì)量

MYCu IUD組和T380IUD組置器前后生理問(wèn)題、心理問(wèn)題及性生活滿意度方面均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。放置IUD前兩組性交疼痛所占的比例相似，置器后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組放置IUD前后自身比較有性交疼痛（輕微和明顯）比率上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與T380AIUD帶有尾絲有關(guān)（1例劃破了性伴侶的生殖器）。性生活焦慮緊張程度、性交自信度方面，置器前認(rèn)為自己性交自信度不足及過(guò)度緊張所占比率兩組相似（P＞0.05）。置器后，組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組放置IUD前、后自身對(duì)比顯示有性交自信度不足及過(guò)度緊張的對(duì)象均較放置前明顯減少（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組對(duì)象置器前后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果比較［例（%）］

（接上表）

3 討論

含銅IUD最主要的避孕機(jī)制是通過(guò)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)對(duì)精子產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。銅離子顯著改變子宮內(nèi)膜環(huán)境，影響精子的質(zhì)量、遷移及存活，妨礙受精卵的植入。因此含銅IUD的銅表面積越大，避孕效果越好，同時(shí)出血、疼痛等副作用越大［5］。T380A IUD的銅表面積 比其他含銅IUD高，這可能是TCu380AIUD避孕效果好的最主要原因。研究顯示銅表面積＜350mm2會(huì)顯著增加帶器妊娠發(fā)生率［6］，改進(jìn)后的 MYCu IUD含吲哚美辛25mg，銅表面積225mm2，高效與低副作用能否實(shí)現(xiàn)最佳平衡，需要臨床觀察驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，置器1、3個(gè)月時(shí)兩組均未發(fā)生帶器妊娠；置器6、9個(gè)月的累計(jì)帶器妊娠率組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。賈茹等［7］報(bào)告 MYCu IUD使用12個(gè)月累計(jì)帶器妊娠率為0.68／百婦女年，本研究為0.56／百婦女年，與其接近。兩組置器后前3個(gè)月未發(fā)生帶器妊娠，可能與IUD放置60d內(nèi)銅離子釋放存在暴釋現(xiàn)象［8－9］有關(guān)，尤其 MYCu IUD含吲哚美辛還可增加銅離子的釋放［10］。含銅面積較小的MYCu IUD在置器后12個(gè)月內(nèi)具有與TCu 380AIUD相當(dāng)?shù)谋茉行ЧＶ档米⒁獾氖?，IUD避孕仍可發(fā)生妊娠，應(yīng)特別警惕異位妊娠的發(fā)生。

隨訪至12個(gè)月時(shí)，兩組均未發(fā)生下移取器和異位妊娠，MYCu組因IUD脫落而終止2例（0.57／百婦女年），其中完全脫落1例，部分脫落1例；TCu 380A組因脫落終止7例（1.95／百婦女年），其中完全脫落2例，部分脫落5例，兩組脫落率、脫落方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MYCu組發(fā)生脫落較少，推測(cè)與其記憶功能相關(guān)的順應(yīng)性有關(guān)。MYCu IUD開放的“V”形支架和兩臂間的特殊夾角，使其隨子宮的縮舒而收張，不易向下移位［11］。脫落一般發(fā)生于月經(jīng)期，伴有絞痛、流血。本研究隨訪中共發(fā)現(xiàn)IUD部分脫落6例，確認(rèn)未妊娠與感染，取器后均采取其他避孕方法。

醫(yī)療原因取器的最主要因素是出血和（或）疼痛，這也是最常見的棄用含銅IUD的原因［12］。置器后各階段隨訪時(shí)，因癥終止率MYCu組均低于TCu380A組，這與MYCu組出血、疼痛等副作用發(fā)生情況一致。MYCu IUD銅表面積225mm2，較TCu 380A銅表面積380mm2低，因而對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激較輕，加之其側(cè)臂含吲哚美辛25mg，其釋放的吲哚美辛可抑制內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成減少，降低了子宮出血和疼痛副作用［13］，從而達(dá)到減少因癥取出率，增加續(xù)用率的目的。隨訪12個(gè)月時(shí) MYCu IUD續(xù)用率（94.02／百婦女年）低于王立巖等［14］的報(bào)道（97.8／百婦女年），與 TCu 380A 組 相 比 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異 （P＞0.05）。本研究觀察到有3%的婦女經(jīng)量增多，對(duì)于明顯增多者予以取器，取器后經(jīng)量恢復(fù)正常，因此無(wú)一例婦女發(fā)生貧血。

醫(yī)療原因取器的次要因素是子宮穿孔、盆腔炎、IUD嵌頓／異位等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。在12個(gè)月的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)有子宮穿孔、IUD嵌頓／異位發(fā)生。MYCu組有1例發(fā)生盆腔炎（0.27／百婦女年），經(jīng)及時(shí)取器，抗炎治療后痊愈，考慮其原因與置器有關(guān)，因?yàn)?例并發(fā)盆腔炎發(fā)生在置器后3周內(nèi)，與文獻(xiàn)報(bào)道的盆腔炎的發(fā)生率（0～2%）［15］接近。文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低上生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)，也不能降低置器后3個(gè)月的取出率［16］，因此本研究術(shù)后不予常規(guī)使用抗生素，僅在隨訪中酌情應(yīng)用抗生素。

相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查表的結(jié)果顯示，放置IUD前后對(duì)比，在生理、心理問(wèn)題及性生活滿意度方面均無(wú)明顯變化，而在性生活焦慮緊張程度及性生活自信度方面均得到了明顯改善，提示無(wú)論放置MYCu IUD還是TCu 380AIUD，都不影響婦女的生理狀況和性生活，而且放置IUD后育齡婦女解除了對(duì)意外妊娠的擔(dān)憂，對(duì)促進(jìn)心理健康能夠起到積極的作用。

綜上所述，第三代愛母MYCu IUD與目前國(guó)際上公認(rèn)避孕效果較好的TCu380AIUD相比，避孕效果相當(dāng)，而且醫(yī)療原因取出率低于TCu380A IUD，累計(jì)續(xù)用率高于后者，置器后出血及疼痛少，故筆者認(rèn)為 MYCu IUD同目前國(guó)家推廣應(yīng)用的TCu 380AIUD一樣，是一種值得臨床選擇應(yīng)用的新型IUD，至于其遠(yuǎn)期臨床效果還有待進(jìn)一步的觀察。

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