張斌斌(綜述)，周建生，王志巖(審校)

(安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233004)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以說是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)生物工程最為成功的技術(shù)之一?，F(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)愈加成熟，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者也隨之增多。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)翻修的原因有無菌性松動(dòng)、感染、假體不穩(wěn)、假體周圍骨折、內(nèi)襯磨損等[1]。髖臼骨缺損和髖臼假體的選擇是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的重要難題。隨著工程材料的開發(fā)應(yīng)用，骨缺損所需植骨材料由當(dāng)初的自體骨移植發(fā)展至今天的同種異體骨、自身的血小板濃縮物、重組蛋白、干細(xì)胞和金屬墊片等新材料；髖臼假體也由當(dāng)初單一金屬制造發(fā)展至今天的微孔等離子噴涂且適于骨長(zhǎng)入的合金假體。

1 髖臼骨缺損的分類

在臨床上有很多髖臼骨缺損的分類標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外常使用的有Paprosky分類法[2]、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopedic Surgeons，AAOS)分類法[3]、Gross 分類法[4]、Engh Glassman分類法[4]、Gustilo和Pasternak分類法[5]。王愛民等[6]也提出了重慶髖臼骨缺損分類法。

1.1Paprosky分類法 以骨盆平片中髖關(guān)節(jié)中心、坐骨支、淚滴骨的變化程度為分類依據(jù)。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，此法用于評(píng)估髖臼骨缺損是正確、可信賴的[2]。此法評(píng)估骨缺損較為準(zhǔn)確，但使用相對(duì)不便(表1)[4]。

股骨頭中心上移距離在閉孔連線上方3 cm以內(nèi)為輕微，超過3 cm為明顯。

坐骨支骨溶解以距閉孔連線距離為依據(jù)劃分為：0～7 mm為輕微，8～14 mm為中度，超過15 mm為重度。

股骨頭中心內(nèi)移至Kohler線外側(cè)為Ⅰ級(jí)，在Kohler線處為Ⅱ級(jí)，在Kohler線至盆腔之間為Ⅱ+級(jí)，在盆腔內(nèi)為Ⅲ級(jí)，在盆腔內(nèi)較為明顯者為Ⅲ+級(jí)。

淚滴處外側(cè)緣少量骨缺損為輕度，外側(cè)緣完全缺損為中度，內(nèi)外側(cè)均有缺損為重度。

1.2AAOS分類法 AAOS分類[3]適用于原發(fā)性和繼發(fā)性髖臼異常病例。劃分節(jié)段性骨缺損和腔隙性骨缺損是其顯著特點(diǎn)。此法主要適用于術(shù)中直視下對(duì)髖臼骨缺損進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)殘余骨床評(píng)估不足，因而對(duì)術(shù)前重建髖臼缺乏精確地評(píng)估指導(dǎo)(表2)。

1.3Gross分類法 Gross分類法[4]分為包容型和非包容型骨缺損。此法很像是依據(jù)術(shù)中所見分類，因而術(shù)中可為術(shù)者提供重建髖臼所需信息(表3)。

表1 Paprosky骨缺損分類法

表2 AAOS骨缺損分類法

表3 Gross 骨缺損分類法

1.4Engh Glassman分類法 Engh Glassman分類法[4]將髖臼骨缺損分為三型。輕型：髖臼緣完整、極少的空腔缺損；中型：髖臼緣缺損、較少的空腔缺損；重型：大量的髖臼緣和空腔缺損，或骨盆不連續(xù)。

1.5Gustilo和Pasternak分類法 此類分為四型：Ⅰ型為骨缺損較少，假體植入無影響；Ⅱ型為髖臼和股骨髓腔擴(kuò)大，但壁無缺損；Ⅲ型為髖臼和髓腔壁有缺損；Ⅳ型為存在大塊骨缺損，骨結(jié)構(gòu)存在塌陷[5]。

1.6重慶髖臼骨缺損分類法 依據(jù)骨缺損形態(tài)分類分為三型。此法使用相對(duì)簡(jiǎn)單，但由于臨床應(yīng)用時(shí)間短，對(duì)指導(dǎo)臨床和判斷預(yù)后仍需時(shí)間檢驗(yàn)(表4)[6]。

表4 重慶髖臼骨缺損分類法

2 髖臼骨缺損的重建

2.1髖臼骨缺損中植骨材料的選擇 骨移植是修復(fù)髖臼骨缺損的主要方法，按來源不同分為自體骨、同種異體骨和異種骨移植。此外，還出現(xiàn)了新材料，如脫鈣基質(zhì)[7]、重組蛋白、高分子墊片等。新近出現(xiàn)的有添加骨形態(tài)發(fā)生蛋白的羥基磷灰石/磷酸三鈣人工多孔骨，清華大學(xué)研制的“納米人工骨”，武漢理工大學(xué)開發(fā)的多孔生物陶瓷人工合成骨和臺(tái)灣信迪思醫(yī)療器械公司推出的新型人工骨產(chǎn)品“ChronOS”等。

自體骨無免疫原性，骨誘導(dǎo)性強(qiáng)；但其骨源有限，需切取修剪為合適的形狀填補(bǔ)骨缺損，取骨處易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。

同種異體骨是目前應(yīng)用最為廣泛的植骨材料，其具有來源充足、容易獲得、初始強(qiáng)度有保證且容易修剪為所需的形狀、可避免取骨后出現(xiàn)的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是有免疫原性，骨誘導(dǎo)能力差和容易傳染疾病等。

2.2髖臼骨缺損常見的重建方法

2.2.1顆粒性植骨 顆粒性骨塊是指5～10 mm的松質(zhì)骨，常用于填充包容性骨缺損以恢復(fù)髖臼解剖學(xué)功能。它能早期與骨床融合，提供早期機(jī)械穩(wěn)定性。國(guó)外學(xué)者研究表明，術(shù)后3周即可觀察到新生骨小梁結(jié)構(gòu)，12個(gè)月可見與宿主骨融合[9]。打壓植骨是顆粒性植骨中常用的植骨技術(shù)。Sloof首次報(bào)道使用顆粒骨結(jié)合打壓植骨技術(shù)應(yīng)用于髖臼骨缺損的重建，在臨床上取得良好的效果，目前已成為髖臼缺損翻修的主要技術(shù)[10]。Lee等[11]報(bào)道使用異體顆粒骨打壓植骨重建71髖，并平均隨訪10年，僅有3例進(jìn)行再次翻修，最近的Harris評(píng)分為92分，12年生存率為95.8%。周建生等[12]報(bào)道28例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中使用顆粒骨打壓植骨并根據(jù)殘存Harris窩和髖臼切跡重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，術(shù)后影像學(xué)顯示植骨充分并準(zhǔn)確地重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。

2.2.2結(jié)構(gòu)性植骨 結(jié)構(gòu)性骨塊是體積較大的骨塊，此種骨塊常帶有皮質(zhì)骨以保持機(jī)械強(qiáng)度。結(jié)構(gòu)性植骨主要用于AAOS分類的Ⅲ型、Ⅳ型及Paprosky分類的Ⅲ型骨缺損。在翻修術(shù)中，何時(shí)選用結(jié)構(gòu)性植骨，至今沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。O′Rourke等[13]研究認(rèn)為，結(jié)構(gòu)性植骨的優(yōu)點(diǎn)在于提供假體初始穩(wěn)定性，恢復(fù)原有的解剖學(xué)完整性，缺點(diǎn)是與宿主骨融合的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。有研究使用巫帽狀結(jié)構(gòu)植骨填補(bǔ)髖臼骨缺損，術(shù)后隨訪至少10年，Kaplan-Meier生存存活率為89.4%，Harris評(píng)分由術(shù)前36分增至86分[14]。蘇以林等[15]應(yīng)用數(shù)字化設(shè)計(jì)技術(shù)模擬髖臼骨缺損行結(jié)構(gòu)性植骨，結(jié)果顯示骨塊與缺損區(qū)吻合良好，因此認(rèn)為術(shù)前使用數(shù)字化模型，可增加植骨塊與缺損區(qū)的匹配度,提高手術(shù)成功率，臨床應(yīng)用前景良好。

2.2.3混合性植骨 在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，由于缺損較大，往往需要使用結(jié)構(gòu)性和顆粒性聯(lián)合植骨。隋金頗等[16]報(bào)道使用混合性植骨應(yīng)用于翻修術(shù)中骨缺損，對(duì)50髖平均隨訪24.2個(gè)月，49例髖臼植骨融合。術(shù)后2周Harris評(píng)分平均為79.5分，術(shù)后1年平均為91.3分，因此認(rèn)為使用混合性植骨可以恢復(fù)髖臼完整性，增加髖臼骨覆蓋量，提高翻修術(shù)后髖臼假體穩(wěn)定性。Hansen等[17]報(bào)道翻修使用混合性植骨修復(fù)髖臼骨缺損，平均隨訪59個(gè)月，影像學(xué)顯示僅有1例發(fā)生松動(dòng)，術(shù)后效果良好。

雖然多數(shù)骨科醫(yī)師傾向于植骨，但也有部分醫(yī)師進(jìn)行髖臼缺損重建時(shí)未采用植骨的報(bào)道。Rees等[18]對(duì)107髖髖臼翻修時(shí)未使用骨移植，僅使用巨大型臼杯修復(fù)骨缺損，術(shù)后影像學(xué)顯示宿主骨向臼杯內(nèi)填充，除3例失敗外，其余均獲得成功。

2.2.4縫匠肌骨瓣修復(fù)髖臼骨缺損 王愛民等[6]首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道使用縫匠肌骨瓣移植重建髖臼缺損，3個(gè)月后行X線檢查顯示骨融合良好，這是一種新的重建髖臼骨缺損的方法，國(guó)外未見報(bào)道。此后又報(bào)道9例，手術(shù)均獲得成功，隨訪24～60個(gè)月，關(guān)節(jié)未見疼痛，關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善明顯，影像學(xué)顯示移植骨愈合良好，未見髖臼松動(dòng)和骨吸收等現(xiàn)象[19]。李濤等[20]建立縫匠肌骨瓣修復(fù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼缺損的成年山羊模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示縫匠肌髂骨瓣血運(yùn)良好，術(shù)后X線提示移植骨塊與假體位置良好，固定可靠，因此認(rèn)為應(yīng)用縫匠肌骨瓣修復(fù)髖臼節(jié)段性骨缺損，效果較游離骨瓣佳。李浩宇等[21]行縫匠肌骨瓣修復(fù)髖臼缺損治療20髖發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后平均隨訪22.8個(gè)月，優(yōu)良率為89%，臨床療效良好。但此法的療效仍需長(zhǎng)期隨訪。

3 假體的選擇

髖臼翻修假體可分為生物型和骨水泥型。目前對(duì)髖臼翻修術(shù)中髖臼重建是否需要使用骨水泥仍有爭(zhēng)議。Paprosky等[22]認(rèn)為髖臼假體與宿主骨的接觸面積多少?zèng)Q定是否需要使用骨水泥，若接觸面積>50%，則需使用；而Parikh[23]提出若接觸面積<50%，則要使用頂部加強(qiáng)環(huán)的臼杯。

3.1生物型髖臼假體

3.1.1超大型髖臼杯 Jumbo假體是指直徑大于第一次使用臼杯直徑10 mm的假體。Dearbom等[24]認(rèn)為所使用的臼杯直徑>66 mm即是超大臼杯。Jumbo臼杯可用于髖臼前柱節(jié)段性骨缺損和髖臼內(nèi)壁缺損，能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)假體旋轉(zhuǎn)中心。Rees等[18]報(bào)道對(duì)107髖髖臼翻修時(shí)，修復(fù)骨缺損不行骨移植，術(shù)前根據(jù)Saleh分選標(biāo)準(zhǔn)選出64髖中度至重度骨缺損(Ⅱ型至Ⅴ型)，均使用超大型重建，術(shù)后下肢核心、疼痛分?jǐn)?shù)和12條目簡(jiǎn)明量表評(píng)分分別增加22.01、37.52和17.08分,影像學(xué)顯示宿主骨向臼杯內(nèi)填充，除有3例失敗外，其他均獲成功。Lachiewicz等[25]報(bào)道使用超大型髖臼杯翻修129髖，隨訪2～20年顯示翻修后感染和松動(dòng)率低，且具有15年的高成活率；在第二個(gè)十年的磨損和松動(dòng)增加。脫位是其最常見的并發(fā)癥。

3.1.2Oblong假體、Biobed假體和McMinn假體 Oblong假體通過改進(jìn)假體設(shè)計(jì)，使假體表面與宿主自身植骨床接觸面積最大化，減少植骨或避免植骨。其主要適用于髖臼外上方和頂部的缺損。Oblong假體具有以下特點(diǎn)[26]：①獨(dú)特的子母式結(jié)構(gòu)，多孔涂層外表面，利于骨長(zhǎng)入。假體上部可替代部分骨缺損，下部可容納聚乙烯內(nèi)襯；②可獲得早期機(jī)械穩(wěn)定性；③能恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。Biobed假體設(shè)計(jì)采用雙半球合成結(jié)構(gòu)，上葉為全金屬結(jié)構(gòu)，根據(jù)兩葉至圓心間的距離不同分為2種型號(hào)；下葉前傾15°，外展10°或20°，植入時(shí)能與髖臼壁形態(tài)相吻合。此外，還有McMinn髖臼假體，但對(duì)髖臼頂部缺損填充不佳，需將髖臼中心上移，手術(shù)需采用高位中心術(shù)式。García-Rey等[27]報(bào)道46髖采用Oblong假體翻修，出現(xiàn)較高的無菌性松動(dòng)率(7年，60.1%)，臨床和影像學(xué)結(jié)果不滿意。

3.2依托骨水泥技術(shù)的髖臼假體 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為生物型髖臼固定優(yōu)于骨水泥固定,所以出現(xiàn)了髖臼生物固定+股骨柄骨水泥固定組合,也稱為雜交固定的全髖關(guān)節(jié)。對(duì)年齡過大(>70歲)的骨質(zhì)疏松癥、骨生長(zhǎng)機(jī)能障礙者,需采用骨水泥型髖臼。伴有髖臼節(jié)段性或混合型缺損>50%時(shí)常用骨水泥型假體。填補(bǔ)骨缺損的方法有顆粒骨植骨、打壓植骨和大塊異體骨結(jié)構(gòu)性植骨等。雖然植骨方式很多，但是植骨后髖臼環(huán)境不能提供髖臼初始穩(wěn)定性，常需要髖臼加強(qiáng)環(huán)和球籠等金屬支撐裝置來提供初始穩(wěn)定性，常見的有Muller加強(qiáng)環(huán)、安全隔離網(wǎng)加強(qiáng)環(huán)和Burch-Schneider型防內(nèi)突籠等。髖臼加強(qiáng)環(huán)和球籠也存在一些缺點(diǎn)，如術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷。Schatzker等[28]報(bào)道，髖臼加強(qiáng)環(huán)損傷坐骨神經(jīng)的發(fā)生率是49%，網(wǎng)罩是26%。Uchiyama等[29]使用自體骨植骨加Ganz(蓋氏)加強(qiáng)環(huán)修復(fù)髖臼缺損，Lamo-Espinosa等[30]使用抗突出籠翻修髖關(guān)節(jié)，均取得良好的臨床效果。Kawanabe等[31]采用有限元分析Kerboull形裝置,抗突出籠，Muller加強(qiáng)環(huán)和Ganz(蓋氏) 加強(qiáng)環(huán)4種髖臼加強(qiáng)裝置，結(jié)果表明在髖臼內(nèi)表面可減少一半應(yīng)力，并能保持植骨的位置穩(wěn)定和防止術(shù)后脫位。

4 小 結(jié)

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼側(cè)骨缺損是骨科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問題，它也是致翻修術(shù)難度增大及降低成功率的主要因素之一。植骨重建髖臼仍是翻修術(shù)行之有效的方法。隨著技術(shù)革新使用新型生物學(xué)假體，不斷完善重建方式，會(huì)使越來越多的患者受益。但是，如何選擇恰當(dāng)假體，重建髖臼穩(wěn)定性，恢復(fù)正常旋轉(zhuǎn)中心以及減少假體的松動(dòng)率，延長(zhǎng)假體使用壽命，仍是骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。

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