●陳中樓

“四大問題”拷問新醫(yī)改
——新形勢下醫(yī)改面臨的重大問題及對(duì)策思考

●陳中樓

當(dāng)前，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入“動(dòng)體制、建機(jī)制”的“深水區(qū)”，每一步都有既定利益藩籬的阻礙，每一處都是“難啃的骨頭”。然而，“開弓沒有回頭箭”，必須深入研究并統(tǒng)攬解決“人往下走”、“錢從哪來”、“頂層設(shè)計(jì)”、“大處方大耗材大檢查”四個(gè)重大關(guān)鍵問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的基本目標(biāo)。

一、“人往下走”問題

自2009年基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立起了公益性的管理體制和運(yùn)行新機(jī)制。但在其回歸到供給基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性正軌上的同時(shí)，由于多種因素交織影響，改革后基層“門可羅雀”，病人“上流、外流”問題突出；而縣級(jí)及以上醫(yī)院一床難求，“門庭若市”，基層和縣以上醫(yī)院“冰火兩重天”。與此同時(shí)，基層缺醫(yī)生和人才流失問題也日漸突出。

“人往下走”問題，關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展，影響到整個(gè)醫(yī)改的根基，迫在眉睫。解決“人往下走”問題，關(guān)鍵是引導(dǎo)病人多在基層看病、引導(dǎo)醫(yī)生能留在基層，發(fā)揮基層在供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的本職功能。

（一）引導(dǎo)病人“下沉”

要完善醫(yī)療制度和提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，使常見病、多發(fā)病在基層治療。一要建立分級(jí)診療制度，加快推動(dòng)家庭社區(qū)契約服務(wù)，通過價(jià)格、醫(yī)保、契約等方式引導(dǎo)病人合理分流；二要啟動(dòng)新一輪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟件和硬件建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色重點(diǎn)科室、中醫(yī)藥科室建設(shè)，提高基層服務(wù)能力；三要調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷制度，設(shè)立差別化的報(bào)銷比例，引導(dǎo)病人在基層看病就醫(yī)。

（二）引導(dǎo)醫(yī)生“下層”

提高基層醫(yī)生保障待遇，充分體現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值，增強(qiáng)基層留住人才的吸引力。其一，在建立健全績效評(píng)價(jià)機(jī)制的前提下，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，妥善解決村醫(yī)的養(yǎng)老保障問題；其二，加快推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓上層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才資源輻射到基層，同時(shí)，整合衛(wèi)生人才培養(yǎng)資源，開展遠(yuǎn)程診療和遠(yuǎn)程培訓(xùn)，提升基層醫(yī)務(wù)人員的能力素質(zhì)；其三，加大全科醫(yī)生特設(shè)崗位試點(diǎn)工作，有計(jì)劃地增加招聘人員數(shù)量，實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)科室都有一名特崗全科醫(yī)生，同時(shí)，借鑒此模式，在村級(jí)開展全科醫(yī)生特設(shè)崗位試點(diǎn)，人事關(guān)系納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，實(shí)現(xiàn)每個(gè)村衛(wèi)生室有一名特崗全科醫(yī)生。

二、“錢從哪來”問題

改革必有成本，必然需要投入。以安徽省為例，在財(cái)力十分有限的情況下，安徽省財(cái)政堅(jiān)持科學(xué)理財(cái)，積極調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，盤活存量，做大增量。2009-2013年，全省醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)1305億元，年均增長18.5%，占同期全省財(cái)政支出的8%，比全國醫(yī)療衛(wèi)生支出占比高出2個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“弱財(cái)政撬動(dòng)大醫(yī)改”目標(biāo)。但相對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生龐大的“產(chǎn)業(yè)鏈”、“利益群”來說，僅有公共財(cái)政投入仍然是“杯水車薪”，并誘導(dǎo)了“依賴政府”的“等靠要”思想。

因此，解決“錢從哪來”問題，關(guān)鍵在于發(fā)揮政府、市場、個(gè)人多方積極性，特別要發(fā)揮市場在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的決定性作用。

（一）找“政府”，用好公共財(cái)政

在保障基本投入的基礎(chǔ)上，一要注重分清政府間支出責(zé)任，在醫(yī)改領(lǐng)域細(xì)化事權(quán)與支出責(zé)任，不能一改革就指望中央和省級(jí)財(cái)政包攬；二要整合政府投入資金，投入醫(yī)改重點(diǎn)領(lǐng)域，尤其要以基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)?；鸬刃璺酵度霝橹鳎骖櫣┓酵度?；三要發(fā)揮資金績效，加強(qiáng)公共財(cái)政資金、醫(yī)?；鸬母檰栃?。

（二）找“市場”，改變“政府辦醫(yī)”的傳統(tǒng)思路

首先，放開社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門檻，清除各類法律制度障礙，讓民營醫(yī)院享受“機(jī)會(huì)公平”和優(yōu)惠政策待遇；其次，讓民營資本平等參與公立醫(yī)院改組改制，優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，健全內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制；再次，改革基本醫(yī)保管理體制和經(jīng)辦機(jī)制，通過政府購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)保基金作為第三方提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。

三、“頂層設(shè)計(jì)”問題

回顧新一輪醫(yī)改歷程，改革中諸如基本藥物制度建立、縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、醫(yī)保管理體制改革、醫(yī)保支付方式改革等關(guān)鍵問題，大多是在中央或省級(jí)“授權(quán)”、“鼓勵(lì)”、“默許”下由基層自行試點(diǎn)。歷經(jīng)5年“試點(diǎn)”后的醫(yī)改，還將開展全面深化醫(yī)改“試點(diǎn)”。這些“試點(diǎn)”，在積累改革經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也造成了各地政策不一、制度零散、“土政策”頻現(xiàn)、基層觀望等待等問題，不利于改革的持久推進(jìn)。

時(shí)至今日，不能再過多地停留在基層某些領(lǐng)域、某些特定層面“試點(diǎn)”，而要立足頂層設(shè)計(jì)，形成制度體系。

（一）“醫(yī)?！敝贫鹊捻攲釉O(shè)計(jì)

從中央層面，最低在省級(jí)層面，要有時(shí)間表地推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合），分步驟整合三項(xiàng)醫(yī)保制度，妥善解決重復(fù)參保以及由此衍生出來的待遇“重復(fù)報(bào)銷”、政府“重復(fù)投入”、個(gè)人“待遇不公”、制度“銜接不暢”、經(jīng)辦“成本負(fù)重”等諸多問題。

（二）“醫(yī)療”制度的頂層設(shè)計(jì)

在優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下，一攬子推動(dòng)各級(jí)（省、市、縣、鄉(xiāng)、村級(jí)）、各類（公辦、軍隊(duì)、部屬等）醫(yī)院整體推進(jìn)改革，當(dāng)前就是要推動(dòng)省市級(jí)公立醫(yī)院改革與縣鄉(xiāng)村改革的制度銜接，并兼顧地方軍隊(duì)、部屬醫(yī)院的改革，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性和聯(lián)動(dòng)性，釋放改革的整體紅利。

（三）“醫(yī)藥”制度的頂層設(shè)計(jì)

完善省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購制度，實(shí)行全省統(tǒng)一定價(jià)和零差率銷售（“二次”議價(jià)，只能說明采購擠價(jià)水分不到位，只能是暫行性的政策）；要實(shí)施基本藥物國家統(tǒng)一定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)采購制度，建立基本藥物全國統(tǒng)一市場；要引導(dǎo)整合醫(yī)藥物流行業(yè)，通過有效的市場競爭機(jī)制，推動(dòng)建立區(qū)域性的藥品配送集團(tuán)及其服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，保障藥品及時(shí)配送及質(zhì)量安全。

四、“大處方、大耗材、大檢查”問題

“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，是群眾“看病難、看病貴”的重要“癥結(jié)”，但不是全部，特別是對(duì)于縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品收入、檢查收入與耗材收入都是醫(yī)院收入的重要組成部分。在醫(yī)療信息不對(duì)稱的左右和利益機(jī)制的驅(qū)動(dòng)下，即使藥品再便宜，如果對(duì)醫(yī)生使用耗材（進(jìn)口高值耗材）、檢查（大型設(shè)備檢查）管理不到位，擠掉的藥價(jià)很容易通過“耗材、檢查”途徑予以“彌補(bǔ)”。這樣，不但群眾感受不到改革成果，反而增加了其看病負(fù)擔(dān)，進(jìn)而背離改革初衷。

故此，必須統(tǒng)籌解決“大處方、大耗材、大檢查”問題，“三駕馬車”齊驅(qū)并進(jìn)，同步改革，才能真正解決看病“難和貴”的問題。

（一）解決“大處方”問題，破除根深蒂固的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)行藥品零差率銷售，切斷藥品利益鏈。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)生處方行為，建立醫(yī)生處方定期評(píng)審論證制度，健全處方使用獎(jiǎng)懲機(jī)制，將違規(guī)處方的處罰與醫(yī)生工資福利、執(zhí)業(yè)資格、職稱評(píng)定相掛鉤，并及時(shí)公開結(jié)果，改變醫(yī)生亂開藥、濫開藥的現(xiàn)狀。

（二）解決“大耗材”問題，重點(diǎn)是加大對(duì)高端醫(yī)療耗材、外國進(jìn)口耗材的使用監(jiān)管力度

建立統(tǒng)一的耗材招標(biāo)采購制度，阻斷醫(yī)院、醫(yī)生與耗材供應(yīng)商的利益鏈；建立醫(yī)院耗材占比與醫(yī)院績效工資總額、個(gè)人工資待遇倒掛機(jī)制，形成利益倒逼機(jī)制；通過醫(yī)保報(bào)銷制度設(shè)計(jì)，按照“必要性、安全性、廉價(jià)性”的原則，引導(dǎo)醫(yī)生合理合規(guī)使用耗材。

（三）解決“大檢查”問題，組建區(qū)域性的大型醫(yī)療檢查中心

在信息化互聯(lián)共享的前提下，推動(dòng)組建區(qū)域性的大型醫(yī)療檢查中心（分區(qū)域單獨(dú)建制或依托醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體組建，對(duì)各醫(yī)院已經(jīng)購置的大型檢查設(shè)備，可通過利益分享機(jī)制進(jìn)行整合利用，保障醫(yī)院的既得利益），建立健全大型醫(yī)療檢查全省互認(rèn)制度，有效解決多頭檢查、重復(fù)檢查等問題?！?/p>

安徽省財(cái)政廳社會(huì)保障處）