戴文燕，覃玉冰，趙一帆

(廣州現(xiàn)代醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510500)

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，發(fā)生轉(zhuǎn)移后治愈率低，治療應(yīng)以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及延長生存期為主要目的。部分晚期乳腺癌體積巨大，常侵犯皮膚致其潰爛、感染，多伴反復(fù)出血及疼痛等，采用單純?nèi)碇委熾y以使皮膚破潰處愈合。本研究報告氬氦刀局部冷凍消融聯(lián)合全身療法治療51例晚期巨大乳腺癌侵犯皮膚致破潰、出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月—2020年1月廣州現(xiàn)代醫(yī)院51例晚期巨大乳腺癌侵犯致皮膚破潰、出血患者，均為女性，年齡24～72歲、平均(42.7±9.9)歲；腫瘤最大徑7.2～18.6 cm、平均(11.72±3.38)cm；47例訴患側(cè)乳腺疼痛，4例無明顯疼痛；47例內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴或不伴骨轉(zhuǎn)移，4例僅骨轉(zhuǎn)移；均接受全身治療聯(lián)合氬氦刀局部冷凍消融治療，且于治療前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以GE CT680E CT掃描儀為引導(dǎo)設(shè)備，采用以色列CRYO-HIT氬氦刀消融儀、以色列FPRPR3508消融針進(jìn)行冷凍消融。囑患者仰臥，對擬穿刺處行局部麻醉，連接心電監(jiān)護(hù)；于CT引導(dǎo)下定位穿刺部位，對乳腺腫瘤穿刺后進(jìn)行冷凍消融，時間20～25 min，并監(jiān)測消融冰球范圍使之達(dá)到計劃范圍。消融后行化學(xué)治療(簡稱化療)或化療聯(lián)合抗人表皮生長因子受體2治療等全身治療。

1.3 評估療效 消融后每月復(fù)查胸部CT，至6個月后每2個月復(fù)查，以觀察療效。以腫瘤完全消失并穩(wěn)定1個月為完全緩解(complete response, CR)，腫瘤最大徑縮小≥30%為部分緩解(partial response, PR)，腫瘤縮小<30%或增大<20%為疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，腫瘤增大≥20%為疾病進(jìn)展(progress disease, PD)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗進(jìn)行比較；以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

51例中，47例患側(cè)乳腺疼痛，消融后2個月疼痛緩解率為91.49%(43/47)；38例消融前局部見膿性分泌物，以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌居多，消融后2.0～3.5周分泌物基本消失，感染得到控制；43例消融前見乳腺腫瘤破潰處出血，42例消融后1周出血停止，1例消融后11天發(fā)生局部大出血，經(jīng)介入栓塞治療后停止。

消融后1～5天，3例出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，考慮為腫瘤消融后壞死組織吸收熱，予對癥處理后3～5天恢復(fù)正常；未見明顯感染加重或血行感染者。消融后3.1～9.0個月、平均(4.43±1.48)個月，47例皮膚破潰處均愈合，消融后6個月時局部皮膚破潰愈合率達(dá)92.16%(47/51)。見圖1。

圖1 患者女，42歲，右側(cè)乳腺癌 A.治療前右乳局部皮膚破潰、出血； B.胸部CT圖示肺轉(zhuǎn)移癌； C.于CT引導(dǎo)下行氬氦刀冷凍消融治療； D.消融4個月后原右乳皮膚破潰處基本愈合

表1 氬氦刀局部冷凍消融聯(lián)合全身療法治療晚期巨大乳腺癌侵犯皮膚致破潰、出血的效果[%(例)，n=51]

消融后隨訪8.4～35.4個月，中位隨訪時間19.23個月，期間患者生存率為88.24%(45/51)；消融后6個月CR率為82.35%(42/51)(表1)。6例于消融后14.4～23.2個月死亡，死因包括2例腦轉(zhuǎn)移、3例肺轉(zhuǎn)移進(jìn)展及1例肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展致肝衰竭。

3 討論

乳腺癌晚期若未能得到及時治療或有效控制，可侵犯皮膚，如合并感染導(dǎo)致皮膚局部破潰、出血并常引發(fā)疼痛等癥狀，少數(shù)可伴患側(cè)上肢水腫。目前對于晚期乳腺癌多以全身治療為主[1]。氬氦刀冷凍消融為旨在滅活腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)，主要通過形成冰晶、破壞微血管及腫瘤細(xì)胞等加強機體對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[2-4]。

本研究采用氬氦刀局部冷凍消融聯(lián)合全身療法治療51例晚期巨大乳腺癌侵犯皮膚致破潰、出血患者，治療2個月后患者疼痛緩解率達(dá)91.49%，6個月后CR率為82.35%、皮膚破潰處愈合率92.16%；2例PD為乳腺腫瘤廣泛浸潤、消融不完全、殘留腫瘤再次進(jìn)展所致。

氬氦刀局部冷凍消融聯(lián)合全身療法治療晚期巨大乳腺癌侵犯皮膚致破潰、出血的優(yōu)勢在于：①氬氦刀消融創(chuàng)傷小，可與全身治療同步進(jìn)行；②氬氦刀消融可減少原發(fā)灶腫瘤負(fù)荷，達(dá)到局部腫瘤CR，同時促進(jìn)破潰面愈合；③消融使腫瘤細(xì)胞通透性增加，有利于化療藥物進(jìn)入而提高全身治療效果；④局部冷凍消融聯(lián)合全身治療可有效殺傷冷凍周圍未壞死的腫瘤細(xì)胞，控制亞臨床病灶和微轉(zhuǎn)移病灶。采用聯(lián)合治療仍有部分問題亟待解決，如術(shù)前合理計劃、術(shù)中精準(zhǔn)定位及動態(tài)監(jiān)測冰球范圍。對術(shù)前評估顯示難以通過單次消融達(dá)到較好療效者，若未合并出血感染，可先行全身系統(tǒng)治療，待腫瘤體積縮小至可行消融后再予以消融治療；合并破潰、出血時，可先對腫瘤基底部進(jìn)行消融治療，以快速止血。消融前定位穿刺點時，應(yīng)選擇無明顯皮膚病變處，以避免直接穿刺破潰皮膚而導(dǎo)致血行感染。巨大腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，可采用CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)，對腫瘤周邊不規(guī)則區(qū)域，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行移動消融，以達(dá)到完全消融；若單次治療仍無法達(dá)到完全消融，應(yīng)進(jìn)行多次消融。

總之，對于晚期巨大乳腺癌侵犯皮膚致破潰、出血患者，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合全身治療安全、有效，有助于促進(jìn)皮膚破潰處盡快愈合。