高 麗杜 華

兒童鮮紅斑痣并發(fā)結(jié)節(jié)性硬化癥1例

高 麗1杜 華2?

臨床資料患者，男，10歲。顏面部紅斑10年，密集丘疹1年。患者于出生后3個(gè)月無(wú)明顯誘因左側(cè)面頰出現(xiàn)一指甲蓋大紫紅色斑，顏色逐漸加深，隆起。9歲時(shí)顏面部鼻旁開(kāi)始出現(xiàn)粟粒大淡紅色或暗紅色丘疹，部分皮損逐漸增至米粒大，顏色加深，軀干、四肢部位出現(xiàn)散在樹(shù)葉樣色素脫失斑，無(wú)自覺(jué)癥狀?；純褐橇ι锌桑韧鶡o(wú)癲癇病史。家族中無(wú)類似病史。曾就診于蘭州軍區(qū)某醫(yī)院皮膚科，診斷為“結(jié)節(jié)性硬化”，行激光治療1次，外用藥物(具體不詳)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查:神智和認(rèn)知力正常，發(fā)育良好，頸軟，心肺腹正常。皮膚科情況:皮損散在分布于面部和軀干，面部(尤以鼻唇溝和頰部為甚)見(jiàn)淡紅或暗紅色堅(jiān)硬丘疹，表面光滑，粟粒至米粒大，左側(cè)面頰部見(jiàn)一約2 cm×2.5 cm浸潤(rùn)性紅斑，界清；中下腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等局限性色素脫失斑，邊界清，綠豆至桉樹(shù)葉大(圖1、2)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)及肝、腎功能正常。行顱腦常規(guī)CT檢查:左側(cè)側(cè)腦室體部及顳角室管膜下鈣化灶，結(jié)合病史考慮結(jié)節(jié)性硬化。

討論結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis，TSC)是以錯(cuò)構(gòu)瘤為主要表現(xiàn)的累及多個(gè)系統(tǒng)和器官的常染色體顯性遺傳性疾病。TSC1和TSC2為該病的致病基因，TSC基因除了通過(guò)TSC－Rheb－TORS6K1/ 4EBP1途徑調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖外還參與了細(xì)胞黏附、細(xì)胞內(nèi)吞等重要的生物學(xué)功能，1其功能除了與TSC綜合征密切相關(guān)外，在其他散發(fā)性腫瘤中的作用也越來(lái)越受到重視。TSC1和TSC2的基因產(chǎn)物分別為錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白(hamartin)和結(jié)節(jié)蛋白(tuberin)，TSC1和TSC2基因突變引起相應(yīng)蛋白功能異常而導(dǎo)致外胚層、中胚層和內(nèi)胚層細(xì)胞生長(zhǎng)和分化異常。故結(jié)節(jié)性硬化癥不僅可引起外胚層來(lái)源器官如神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼球病變，亦可累及中胚層和內(nèi)胚層分化的器官，如心、肺、腎等，致其臨床表現(xiàn)多樣，典型臨床表現(xiàn)為皮膚損害、癲癇發(fā)作和智力減退。290%的患者有皮膚改變，包括面部皮脂腺瘤、樹(shù)葉形色素脫失斑、鯊魚(yú)皮斑、牛奶咖啡斑、甲床下纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤等，并有年齡特征，90%患者面部皮脂腺瘤在4歲前出現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增大，青春期后融合成片。3據(jù)報(bào)道，皮膚色素減退斑是嬰幼兒最常見(jiàn)的皮損。4，5有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TSC兒童皮膚色素減退斑的發(fā)生率為42.3%，6嬰幼兒TSC皮膚脫色斑的發(fā)生率為84%～91%。5其他臨床表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、骨質(zhì)硬化及囊性變，多指(趾)畸形，腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤和囊腫、心臟橫紋肌瘤、肺癌和甲狀腺瘤等。TSC是目前少數(shù)幾種僅依靠臨床表現(xiàn)就能明確診斷的常見(jiàn)遺傳性疾病之一，發(fā)病率為1/5800～1/ 30 000。6本病為常染色體顯性遺傳病，有陽(yáng)性家族史者占14%～50%，而臨床上散發(fā)病例較多見(jiàn)。對(duì)于少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型的患者，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查可幫助確診。輔助檢查包括:(1)頭顱CT及MR，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或鈣化灶位于室管膜下與腦室周圍，呈圓形或不規(guī)則形高密度，病灶呈雙側(cè)多發(fā)，局部突向腦室內(nèi)；8(2)腦脊液檢查正常；(3)腦電圖可見(jiàn)各種癲癇波；(4)基因分析可幫助明確突變類型。

圖1 鼻翼兩側(cè)粟粒樣丘疹，左側(cè)面頰部見(jiàn)一約2 cm×2.5 cm浸潤(rùn)性紅斑，界清圖2 中下腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等局限性色素脫失斑，邊界清，綠豆至桉樹(shù)葉大

目前尚無(wú)特異性的治療方法，主要為對(duì)癥治療，包括控制癲癇發(fā)作，降顱壓及面部整容等。

1吳貴賢，崔茂榮，張小德，等.結(jié)節(jié)性硬化癥基因研究發(fā)展?fàn)顟B(tài)綜述.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(26):42－44.

2農(nóng)媛.結(jié)節(jié)性硬化癥1例.內(nèi)科，2010，5 (2):202－203.

3吳江.結(jié)節(jié)性硬化癥.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.326－327.

4Roach ES，Delgado MR.Tuberous sclerosis.Dermatol Clin，1995，13(1):151－161.

5趙玉武，孫曉江，鄭惠民，等.結(jié)節(jié)性硬化癥不同年齡的臨床特點(diǎn)及嬰幼兒特征.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，28(3):82－85.

6蔡春泉，徐兆峰，王春祥，等.26例兒童結(jié)節(jié)性硬化癥臨床及影像分析.中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，9(2):249－250.

7李凡，袁寶強(qiáng).結(jié)節(jié)性硬化癥7例暨文獻(xiàn)復(fù)習(xí).徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(10): 685－686.

8李果珍，戴建平.臨床CT診斷學(xué).2版.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004.210－212.

(收稿:2012－06－05 修回:2012－07－03)

1蘭州市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，730050

2蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院皮膚科，730050

?通信作者