趙 芳

（蛇口人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518067）

胃腸減壓管非計(jì)劃拔管的根本原因分析

趙 芳

（蛇口人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518067）

目的 針對(duì)胃腸減壓管的非計(jì)劃拔管進(jìn)行根本原因分析，以找出發(fā)生拔管的根本原因。采取相應(yīng)的措施，降低或杜絕非計(jì)劃拔管率。方法 從“人”、“機(jī)”、“物”、“環(huán)”、“法”方面進(jìn)行分析，找出近端原因，并運(yùn)用 “原因樹(shù)”、“推移圖”等方法確定根本原因。方法通過(guò)對(duì)2012年7月至2013年2月普外科病區(qū)276例留置胃腸減壓管的患者發(fā)生非計(jì)劃拔管8例進(jìn)行根本原因分析。結(jié)果 護(hù)士缺乏培訓(xùn)、與患者溝通不足、留置胃腸減壓的固定方法不佳是根本原因，通過(guò)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，非計(jì)劃拔管率明顯下降。結(jié)論 加強(qiáng)培訓(xùn)和溝通，加強(qiáng)易拔管道、重點(diǎn)患者和重要時(shí)段的管理，可有效預(yù)防意外拔管的發(fā)生。

胃腸減壓管；非計(jì)劃性把關(guān)；護(hù)理療效

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回顧性不良事件分析工具，是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程[1]。采用RCA的方法分析護(hù)理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件的過(guò)程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善。1997年美國(guó)首先引用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件，RCA的主要步驟包括確定和分析問(wèn)題的原因，找出問(wèn)題的解決方法，并制定措施。我科于2012年7月至2013年2月運(yùn)用根本原因分析對(duì)胃腸減壓管的非計(jì)劃不管進(jìn)行分析，并進(jìn)行改進(jìn)，收到良好的效果。

1 研究對(duì)象

2012年7月至2013年2月普外科病區(qū)行胃腸減壓患者共276例，非計(jì)劃拔管8例，男6例，女2例。年齡32～78歲，平均年齡55歲。值班護(hù)士均及時(shí)上報(bào)值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)，并按要求及時(shí)填寫(xiě)不良事件登記表。具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2 研究方法

2.1 組成團(tuán)隊(duì)

表1 276例患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表

在科室內(nèi)成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。成員5名，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，選3名高級(jí)責(zé)任護(hù)士為組員，要求有良好的組織協(xié)調(diào)能力及評(píng)判性思維能力[2]。

2.2 收集資料及情景簡(jiǎn)述

從科室上報(bào)的護(hù)理不良事件中收集整理胃腸減壓管非計(jì)劃拔管事件，在科室進(jìn)行深度訪(fǎng)談，要求當(dāng)事人運(yùn)用5W1H（who when what where why how）將事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行描述，力求全面、完整。

2.3 找出近端原因

小組成員梳理整個(gè)資料進(jìn)行全面分析，運(yùn)用“人”、“機(jī)”、“物”、“環(huán)”、“法”5個(gè)方面尋找近端原因。

2.4 確定根本原因

確認(rèn)找到根本原因的依據(jù)是：①當(dāng)此原因不存在是，問(wèn)題還會(huì)存在嗎？②原因被矯正或排除后，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生嗎？③原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生嗎？[2]“不會(huì)”為根本原因，“會(huì)”為近端原因。確認(rèn)根本原因之間的關(guān)系，避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因仍交互作用造成不同類(lèi)型，但程度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生[1]。包括人力資源系統(tǒng)：人員的訓(xùn)練、工作能力的評(píng)估；信息管理系統(tǒng)的完整性和正確性；辨識(shí)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)，不良事件上報(bào)系統(tǒng)的管理。質(zhì)量控制方法及科室不良事件上報(bào)文化等[3]。具體統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2和表3。

2.5 制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和措施

針對(duì)根本原因分析法找出的非正常拔管中存在的問(wèn)題，本次實(shí)驗(yàn)制定了相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃方案，具體包括人員培訓(xùn)、環(huán)境管理、口腔管理、妥善固定、正確約束、及時(shí)上報(bào)和加強(qiáng)溝通七個(gè)方面的內(nèi)容[4]。具體內(nèi)容見(jiàn)表3。

3 討 論

運(yùn)用根本原因法（RCA）分析護(hù)理工作當(dāng)中發(fā)生的不良事件，是科學(xué)管理方法的體現(xiàn)。本次實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)人員利用根本原因法對(duì)非計(jì)劃拔出胃腸減壓管的原因進(jìn)行了分析并提出了相關(guān)對(duì)策[5]。

3.1 自行拔出的原因及對(duì)策

在臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)部分的病患存在自行拔出胃腸管的現(xiàn)象。一部分病患是由于神志不清，處于昏迷或半昏迷狀態(tài)中，處于本能應(yīng)激反應(yīng)拔除胃腸管。另一部分病患是由于沒(méi)有能夠認(rèn)識(shí)到鼻胃管的重要性和功能，忍受不住插入鼻胃管帶來(lái)的痛苦和心理折磨從而拔除[6]。對(duì)于神志不清的病患，臨床上應(yīng)該注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于神志清醒的病患，則要加強(qiáng)心理護(hù)理和疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移其注意力，盡可能減輕腸胃管帶來(lái)的痛苦。

3.2 固定不牢脫出的原因及對(duì)策

臨床上傳統(tǒng)做法是用膠布對(duì)胃腸管進(jìn)行纏繞固定，然后固定在面頰上。這樣固定可能固定不牢，造成脫落的后果。另外，病患鼻腔和皮膚分泌的液體極有可能造成膠布黏性的喪失，也是造成脫落的重要原因之一。為此，本文建議臨床上應(yīng)該定期清理固定處的人體分泌物。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能將胃腸管固定在病患胸口的衣服上[7]。

表2 科室不良事件的根本原因表

表3 胃腸減壓管非計(jì)劃拔管持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

3.3 劇烈嘔吐造成脫出的原因及對(duì)策

留置胃腸管的病患如果調(diào)大營(yíng)養(yǎng)液的滴速或者短時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注過(guò)猛，都有可能造成劇烈嘔吐，從而導(dǎo)致胃腸管脫落。對(duì)此首先要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)液灌注的速度控制，注意灌注的時(shí)間、次數(shù)和速度，增加病患的舒適度。其次，要加強(qiáng)日常監(jiān)管和護(hù)理巡視，注意監(jiān)督和指導(dǎo)病患及其家屬的治療依從性[8]。

總之，加強(qiáng)培訓(xùn)和溝通，加強(qiáng)易拔管道、重點(diǎn)患者和重要時(shí)段的管理，可有效預(yù)防意外拔管的發(fā)生。

[1] 張乃霞,金力枝,賽群.留置胃管病人的舒適護(hù)理方法[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(5):633-634.

[2] 鄭艷,林旭波,邵文娟,等.普外科患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A):53.

[3] Tucker LE,Blatt C,Richardson NL,et al.Laparoscopic Nissen fundoplication in a community hospital: patient satisfaction survey[J].South Med J,2005,98(4):441-443.

[4] 莫小眉.胃腸道手術(shù)病人術(shù)后早期適量飲水的效果觀(guān)察[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(8):1539-1540.

[5] 莊一渝,袁蓮鳳.醫(yī)護(hù)合作減低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(5):417-419.

[6] 朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3):256-258.

[7] Iida A,Yamaguchi A.Surgical treatment for gastroesophageal reflux disease(GERD)[J].Nihon Rinsho,2007,65(5):901-906.

[8] 陳愛(ài)萍,蔡虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):934-937.

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