許輝 高冬梅 韓秀林 趙瑩 梁婉迪

糖尿病是胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病。糖尿病時(shí)由于長期存在的高血糖，常繼發(fā)蛋白質(zhì)和脂肪等代謝紊亂以及水、電解質(zhì)丟失等一系列臨床表現(xiàn)，并可導(dǎo)致重要器官組織的慢性損害和功能障礙。糖尿病在婦產(chǎn)科領(lǐng)域常表現(xiàn)為糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。無論糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病均可對母兒造成不良影響，引起許多母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。糖尿病孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局受多種因素的影響，大量研究表明，糖尿病孕婦的血糖控制水平與圍產(chǎn)結(jié)局關(guān)系密切，可通過合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動和胰島素注射等控制血糖，在臨床上可通過監(jiān)測和控制血糖使圍產(chǎn)兒死亡率下降、存活率提高［1－4］。本文就近10年203例臨床病例進(jìn)行分析，探討血糖控制水平對糖尿病孕婦圍產(chǎn)結(jié)局的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市婦幼保健院2004年3月至2014年3月產(chǎn)科住院分娩的正常孕產(chǎn)婦98例為對照組，其中初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，高齡產(chǎn)婦(＞35歲)8例;年齡23～45歲，平均年齡(31.62±2.98)歲，糖尿病病程2～11年;選擇同期分娩的患者203例糖尿病孕婦為觀察組，其中初 產(chǎn)婦140例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，高齡產(chǎn)婦(＞35歲)17例;年齡22～46歲，平均年齡(32.56±3.27)歲;糖尿病病程2～11年。根據(jù)血糖控制情況將觀察組中血糖控制不良的96例設(shè)為控制不良組、將血糖控制較好的107例設(shè)為控制良好組。2組患者的產(chǎn)婦類型比例、糖尿病病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 對照組無糖尿病史，直至分娩前血糖均在正常范圍內(nèi)，無內(nèi)外科合并癥。觀察組中妊娠期糖尿病的診斷參照美國糖尿病協(xié)會制訂的血糖控制靶目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［5］:口服葡萄糖試驗(yàn)空腹及服糖后1、2、3 h四項(xiàng)血糖值中 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上≥5.6 mmol/L、10.5 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L;或2 次空腹血糖≥5.8 mmol/L;或一次血糖≥11.1 mmol/L且空腹血糖≥5.8 mmol/L。糖尿病合并妊娠患者系其妊娠前即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行過相關(guān)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血糖控制情況 對照組:空腹血糖 (4.9±0.8)mmol/L，餐后2 h 血糖 (5.8 ±1.7)mmol/L。觀察1組:其中妊娠期糖尿病75例，糖尿病合并妊娠21例，空腹血糖 (7.2 ±1.6)mmol/L，餐后2 h 血糖(11.6±5.3)mol/L;觀察2組:其中妊娠期糖尿病84例，糖尿病合并妊娠23 例，空腹血糖(4.6 ±1.2)mmol/L，餐后2 h血糖 (5.7±1.4)mmol/L 。

2.2 3組不良妊娠結(jié)局比較 血糖控制不良組在孕婦妊高征、羊水過多、感染、胎膜早破、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率均高于血糖控制理想組和對照組，而血糖控制理想組與正常對照組比較，除剖宮產(chǎn)率外，其他差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組不良妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.3 3組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 血糖控制不良組低血糖、新生兒窒息、呼吸窘迫、巨大胎兒、低體重、圍產(chǎn)兒死亡率高于控制理想組，控制理想組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

糖尿病孕婦妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”;妊娠時(shí)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，稱“妊娠期糖尿病”或妊娠合并糖尿病。糖尿病孕婦中80%以上為妊娠期糖尿病，我國發(fā)生率為1% ～5%［6］，近年來隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，有明顯增高的趨勢［7，8］。妊娠后母體糖的需要量增加，胰島素抵抗和胰島素分泌不足，往往血糖不易控制，使原有糖尿病病情加重。糖尿病與妊娠相互影響，常引發(fā)感染、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫、羊水過多、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)率增加［9］等，嚴(yán)重影響母兒健康。無論糖尿病合并妊娠或妊娠合并糖尿病，孕婦均可發(fā)生以糖代謝紊亂為主常見的內(nèi)分泌障礙。隨著近年來妊娠期糖尿病診斷率的提高，通過嚴(yán)格的孕期血糖控制和監(jiān)測，不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率開始降低。但是很多地區(qū)只對孕期進(jìn)行監(jiān)測，卻忽視了對血糖水平異常孕婦的血糖管理，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)達(dá)國家由于孕期血糖篩查和控制質(zhì)量的不斷提高和糖尿病孕婦的積極管理，使糖尿病患者圍產(chǎn)兒死亡率與正常孕產(chǎn)婦接近［10］。本研究結(jié)果顯示，血糖控制良好的糖尿病孕婦在妊高征、羊水過多、感染、胎膜早破、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局方面降至與正常對照組相近，低血糖、新生兒窒息、呼吸窘迫、巨大胎兒、低體質(zhì)量、圍產(chǎn)兒死亡率等圍產(chǎn)兒并發(fā)癥亦明顯下降;但血糖控制不良組在不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥方面明顯高于對照組。說明影響不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的關(guān)鍵因素是血糖控制狀況，根本措施在于嚴(yán)密監(jiān)測和控制血糖水平。

妊娠期胰島素分泌相對不足和血容量增加可使孕婦出現(xiàn)胰島素抵抗并出現(xiàn)不同程度的糖耐量下降［11］。妊高征可能與嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。機(jī)體為了維持正常糖代謝水平，胰島素需要量必須相應(yīng)增加，而胰島素分泌受限的孕婦就不能維持這種變化而發(fā)生糖尿病或使原有的糖尿病病情加重［12］。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。妊娠期間血糖控制不良時(shí)引起胎盤血管病變、缺血及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，繼而引起全身小血管痙攣，使妊高征發(fā)生或加重，胎盤血管病變也可致羊水吸收減少，造成羊水過多，易致胎膜早破。羊水過多也可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。而血糖控制良好可避免高血糖狀態(tài)對母體和胎兒的不良刺激，其妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率減低。胎兒由于孕婦高血糖而長期處于高血糖狀態(tài)，脂肪、蛋白質(zhì)等合成增加，導(dǎo)致胎兒巨大而使產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血。高血糖還影響胎兒肺泡上皮細(xì)胞的發(fā)育，使胎兒巨大。巨大兒又可導(dǎo)致難產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率增加。同時(shí)高胰島素血癥具有抵抗糖皮質(zhì)激素肺泡表面活性物質(zhì)合成的作用，使表面活性物質(zhì)不足而發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征，使新生兒發(fā)生窒息。妊娠后孕婦突然中斷高血糖的供應(yīng)，也使新生兒反應(yīng)性低血糖的發(fā)生增加。妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用［13］，易導(dǎo)致孕早期胚胎發(fā)育落后，從而造成胎兒生長受限和低體質(zhì)量兒出生。胎兒血胰島素和血糖均升高后，胎兒生長加速，肌體耗氧加大，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，使胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率增加，同時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率也繼而增高。

綜上所述，本研究結(jié)果表明糖尿病孕婦的血糖控制水平與圍產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)，血糖控制不良可造成一系列不良妊娠結(jié)局與圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，血糖控制較好可使糖尿病孕婦母兒并發(fā)癥與正常孕產(chǎn)婦接近。因此積極有效的糖尿病治療和血糖控制，對糖尿病孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局具有重要影響。

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