張晨晨 孫曉斐 叢培玲 魏子秀

（1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東濟(jì)南250200；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011）

Smit[1]發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物通過調(diào)節(jié)血脂代謝及改善心肌缺血、抗炎和抗氧化作用、抑制心肌細(xì)胞變性和纖維化，從而抑制心肌重構(gòu)，最終可以減少房顫的發(fā)生。本文旨在明確瑞舒伐他汀對(duì)雙腔起搏器（dual chamber pacemaker，DDD）術(shù)后陣發(fā)性心房顫動(dòng)（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）的影響及預(yù)后。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇符合起搏器治療指證的接受行DDD治療的患者，患者均為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）伴PAF，行心臟B超未見血栓、心房、心室結(jié)構(gòu)物明顯增大，未服用他汀類藥物，且無他汀藥物過敏，既往無冠心病、風(fēng)心病、瓣膜病、肺心病等器質(zhì)性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、高血脂、嚴(yán)重肝、腎疾病者，他汀類、β－受體阻滯劑過敏者，急性心肌炎、急性心力衰竭、心功能不全等急性疾病者。

選擇2011年5月至2012年11月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心臟中心符合入選標(biāo)準(zhǔn)無排除標(biāo)準(zhǔn)的患者65例，所選DDD型號(hào)均為Medtronic Kappa700、Adapt或EnPulse系列，均可以記錄AHREs，按照隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組31例，觀察組34例。均完善相關(guān)輔助檢查：CRP檢測(cè)、血脂、電解質(zhì)、肝、腎功能、心臟B超、胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、起搏器程控。兩組間性別、年齡、血脂、左房內(nèi)徑、心房高頻事件、CRP等比較無顯著差異（P≥0.05），見表1。

表1 兩組患者服藥前一般情況比較（±s）

表1 兩組患者服藥前一般情況比較（±s）

注：TG甘油三酯，TC總膽固醇，LAD左房內(nèi)徑，EF左心室射血分?jǐn)?shù)；＊為χ2值

組別 n 年齡（歲）男／女（n）體重（kg）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）TG（mmol／L）TC（mmol／L）CRP（mg／L）LAD（mm）EF（%）觀察組 34 56.81±3.92 19／15 70.25±9.81 120.25±10.84 89.42±7.86 1.58±0.51 5.08±0.72 4.79±1.49 38.67±4.72 63.84±3.27對(duì)照組 31 55.63±2.24 15／16 70.17±7.85 115.32±11.95 88.57±9.28 1.61±0.46 5.11±0.69 4.81±1.42 38.61±4.45 63.23±2.89 χ2／t 1.47 0.37＊0.04 1.74 0.40 0.25 0.17 0.06 0.05 0.79 P 0.15 0.55 0.97 0.09 0.69 0.80 0.86 0.96 0.96 0.43

1.2 方法

兩組DDD術(shù)后堅(jiān)持服用美托洛爾緩釋片（每片47.5mg，每日早1片）1a，觀察組DDD術(shù)后堅(jiān)持服用瑞舒伐他?。科?0mg每日天下午1片），觀察組1例因出現(xiàn)肝功能異常終止試驗(yàn)，64例持續(xù)至研究終點(diǎn)。

1.2.1 觀察指標(biāo) 隨訪觀察并記錄觀察組與對(duì)照組服藥后1a時(shí)行起搏器程控記錄到的AHREs（包括發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時(shí)間），如有必要行ECG或動(dòng)態(tài)心電圖、心臟B超作為證據(jù)。監(jiān)測(cè)兩組心房起博比例（AP%）、心室起搏比例（VP%）。觀察兩組CRP情況。

1.2.2 起搏器植入及程控方法、指標(biāo) 統(tǒng)一型號(hào)DDD起搏器電極分別右心耳、右心室流出道間隔部，感知電極設(shè)為雙極，起搏電極設(shè)為單極。所有患者均行起搏器參數(shù)程控，打開自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（AMS）及自動(dòng)房室間期搜索功能（auto AV search），心房感知靈敏度為0.5mV，均定義AHREs為最小頻率175～180次／min的連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期以上的房性事件，自動(dòng)記錄AHREs、AP%、VP%指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組起搏比例比較

兩組AP%、VP%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組間起搏比例比較（±s）

表2 兩組間起搏比例比較（±s）

n AP% VP%觀察組組別33 60.71±9.82 17.35±4.52對(duì)照組 31 60.68±9.89 17.42±4.33 t 0.01 0.06 P 0.79 0.95

2.2 觀察組及對(duì)照組CRP比較

比較兩組治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后CRP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CRP水平比較（±s，mg／L）

表3 兩組CRP水平比較（±s，mg／L）

t P觀察組 33 4.81±1.42 3.31±1.19 4.65＜組別 n 治療前 治療后0.01對(duì)照組 31 4.79±1.49 4.68±1.52 0.29 0.77 t 0.06 4.03— —P 0.96 ＜0.01— —

2.3 觀察組與對(duì)照組療效比較

根據(jù)起搏器程控儀記錄數(shù)據(jù)，直接統(tǒng)計(jì)服藥1年后觀察組與對(duì)照組AHREs（包括發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間），經(jīng)過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組間療效比較（±s）

表4 兩組間療效比較（±s）

持續(xù)時(shí)間觀察組組別 n ARHEs次數(shù) ARHEs 33 75±13.2 8.23±1.56對(duì)照組 31 96±12.6 13.88±2.17 t 6.51 12.08 P＜0.01 ＜0.01

3 討論

DDD植入術(shù)雖然保證了房室順序收縮，但其使心房內(nèi)壓增加、內(nèi)徑增大，進(jìn)一步增加心房高頻事件的產(chǎn)生，最常見及危害最大的是陣發(fā)性心房顫動(dòng)，是患者DDD術(shù)后頻繁就醫(yī)的主要原因。

國內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)房顫與炎癥密切相關(guān)，有資料[2]顯示他汀類藥物可能通過改變心臟離子通道與載體、抗炎作用、抗氧化作用、抑制內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞上的主要組織相容性復(fù)合物、延緩心肌組織和電重構(gòu)、改善自主神經(jīng)功能等環(huán)節(jié)減少缺血事件發(fā)生、改善心肌細(xì)胞局部生存環(huán)境、提高心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)抗房顫、維持竇性節(jié)律作用[3]。

本文結(jié)果表明兩組AP%、VP%無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除心房、心室起搏對(duì)心房高頻事件的影響。觀察組及對(duì)照組CRP演變特點(diǎn)進(jìn)行比較，進(jìn)一步推測(cè)并證實(shí)了他汀類藥物減少PAF發(fā)作與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)，Crandall MA等[4]研究也證實(shí)這一點(diǎn)。

瑞舒伐他汀對(duì)心房顫動(dòng)防治作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，臨床試驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均顯示瑞舒伐他汀可以應(yīng)用于降脂之外的其他許多疾病領(lǐng)域并取得良好臨床效果。研究表明冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠脈搭橋）術(shù)前使用一定劑量的他汀類藥物可有效減少冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)后房顫的發(fā)生[5－6]，他汀類藥物對(duì)伴有高血壓、冠心病、心功能不全的陣發(fā)性心房顫動(dòng)均有良好的維持竇性節(jié)律的作用[7－8]。本文發(fā)現(xiàn)觀察組ARHEs明顯減少，ARHEs包括PAF外的頻發(fā)房性早搏、短陣房性心動(dòng)過速等。但其與PAF相關(guān)性良好，可用于臨床研究PAF[9]，該研究表明他汀類藥物對(duì)DDD術(shù)后PAF起到一定防治作用。

總之，在臨床工作中可以使用瑞舒伐他汀治療心房顫動(dòng)的上游治療措施[10]，本文觀察了瑞舒伐他汀防治DDD術(shù)后PAF發(fā)生的機(jī)制及作用效果，為臨床治療房顫提供了新思路，但還需要大規(guī)模前瞻性、雙盲、隨機(jī)設(shè)計(jì)的多中心臨床試驗(yàn)和深入的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討DDD術(shù)后房顫、他汀二者的關(guān)系，以期對(duì)SSS并PAF患者起搏器植入術(shù)后PAF，甚至臨床其他類型心房顫動(dòng)進(jìn)行更好的防治。

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