馮自育

（濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011）

1 一般資料

1.1 人口學資料

來訪者男性，35歲，公務(wù)員（科級），本科學歷，財務(wù)管理專業(yè)。生長發(fā)育正常，外貌端正，身形高大，性格開朗。已婚，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況富裕，有一5歲男孩。無精神病家族史。

來訪者其家庭狀況良好，父親是縣城公務(wù)員，母親是縣中學教師，有1個小自己4歲的妹妹。學習經(jīng)歷順利，高中畢業(yè)考上本省的重點大學財務(wù)管理專業(yè)，在校期間擔任學生干部，大學畢業(yè)分配至市直機關(guān)并考取公務(wù)員。妻子是由父親的老同事介紹認識，相識1年后結(jié)婚。妻子性格 “心直口快、說話做事不走腦子，就像人們常說的有點二”。本人成長自一個大家族，好交往、熱聚會、性格外向，平時少不了應(yīng)酬，但妻子對此反感，對自己的親戚朋友出言不遜或“撂臉子”看，剛結(jié)婚時很不適應(yīng)。

近來自感狀態(tài)非常不好，總是擔心自己身體有病。不敢獨自在家，害怕發(fā)生意外。失眠，睡眠質(zhì)量差。但妻子反映他睡著了，還有鼾聲。最近幾天頭痛、頭皮發(fā)麻。心理測驗，SAS焦慮自評量表：標準總分57分，提示有焦慮癥狀。

1.2 主訴

失眠，多醒，近幾天頭痛，害怕患病，體檢結(jié)果無異常，由妻子陪伴來心理門診就診。

1.3 個人陳述

睡眠少，多醒，因為頭痛到神經(jīng)內(nèi)科門診就診，輔助檢查無異常。飲食正常，平時愛運動，堅持跑步，體重無明顯變化。經(jīng)常感到難受，心里“慌慌”，那種難受的感覺導致精神緊張，時常處在害怕、擔憂的狀態(tài)。老婆、孩子不能出去旅游，擔心他們遭遇不測（如遇車禍）；不能單獨在家，妻子若出差，自己開車回父母家??；可以堅持正常工作但自感效率低，需要做的事情總是拖延；不愿參加聚會、單位應(yīng)酬，去年單位欲派其去外省某高校深造，終以多種理由推脫掉。原來在大學期間是學生干部，喜歡演講，也喜歡那種主導別人、控制局面的感覺，現(xiàn)在不愿開會，害怕講話發(fā)言，即使必須開會也要事先寫好稿件，以最快的速度讀完。去年，辦公室一位同事突發(fā)腦溢血，自己感覺很害怕，怕自己也會突然發(fā)生心臟病或腦出血，多次去醫(yī)院檢查，無異常。

妻子的人際關(guān)系簡單，為人處世的觀念和自己不同，為此兩人經(jīng)常發(fā)生不愉快，就讓她與朋友少見面聚會，或者有些事情不讓她參與。2008年下半年接到大學同學結(jié)婚典禮的邀請，與幾個同學相約去青島喝喜酒，期間玩得很開心，見到了很多老同學。在一所酒店里住下，下午吃晚飯后，走進房間突然覺得燈光非常亮、很刺眼，不能睜眼，心慌、憋氣、感到“要死了”，非常害怕、恐懼。不知道自己是怎么回到房間的，休息一會就好了?；丶液鬅o異常，之后很長時間沒有發(fā)生類似情況。2010年朋友聚會又發(fā)生了一次，和上次的表現(xiàn)一樣，內(nèi)心非常害怕，為此休公假療養(yǎng)一段時間。之后經(jīng)常發(fā)生類似不適，每次發(fā)作都是幾分鐘，未治療，自行緩解。

起初家人認為是身體有病，到醫(yī)院檢查無異常，休息一段時間就應(yīng)該好，但情況反而逐漸嚴重。兩年來多次到醫(yī)院做各種檢查（磁共振3次）甚至心臟造影也做了，無異常。懷疑是心理問題，上網(wǎng)查資料學習，但癥狀仍無改善，甚至還有加重。到一家精神?？漆t(yī)院就診，門診醫(yī)生開出治療焦慮的藥物，服用一段時間效果不好，擔心對身體存在副作用，自己決定不再服藥治療。家人、朋友不理解，認為是沒事找事想不開，為此感到委屈煩惱。

1.4 咨詢師的觀察

衣著整潔講究，舉止大方，語言流暢、稍快，敘述清楚，思維邏輯正常，在說話過程中始終面帶笑容，有些焦慮情緒的流露但總體表現(xiàn)恰當。無幻覺、妄想、無智能障礙，自知力完整，急切求助。

2 評估與診斷

2.1 診斷

根據(jù)收集的臨床資料、訪談過程表現(xiàn)、病程時間，綜合分析初步診斷為焦慮性神經(jīng)癥伴驚恐發(fā)作。

2.2 鑒別診斷

根據(jù)許又新病與非病的三原則，該來訪者知情意統(tǒng)一、一致，自知力完整，有主動求醫(yī)的愿望，無幻覺、妄想、精神運動性遲滯故排除精神障礙。病程長，有驚恐發(fā)作，有軀體癥狀，有泛化，社會功能部分受損，屬神經(jīng)癥。與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別：來訪者沒有情緒低落、興趣減弱、悲觀厭世、體重明顯降低的癥狀，故排除抑郁癥。與疑病癥相鑒別：疑病癥特征是持續(xù)存在先占觀念，其關(guān)注的重點是障礙本身及其將來的后果和難以消除的成見。來訪者表現(xiàn)對所有未發(fā)生情景的恐懼和無指向的擔憂，故排除疑病癥[1]。

3 咨詢目標的制定

在建立良好咨詢關(guān)系的基礎(chǔ)上，共同制定咨詢目標。具體近期目標：減少驚恐發(fā)作的頻次，學會發(fā)作時放松的方法，持續(xù)加強良好咨訪關(guān)系的建立，減輕焦慮情緒。長期目標：建立正確的認知方式和行為互動模式，增強個體適應(yīng)能力，完善人格，促進心理素質(zhì)的提高。

4 咨詢過程與技術(shù)

4.1 第1次咨詢內(nèi)容

初次訪談：來訪者有明顯焦慮情緒，以收集臨床資料、疏泄情緒、建立關(guān)系為主要目的。咨詢過程中，表現(xiàn)尊重態(tài)度，使用傾聽技術(shù)，適時的、開放式提問，確認澄清收集臨床資料，探尋求助者心理矛盾及改變意愿，確定咨詢目標。充分共情，幫助來訪者宣泄情緒，合理運用反移情。教會來訪者心身放松方法及處理驚恐發(fā)作時的方法。

咨詢評估：來訪者細述癥狀給自己帶來的苦惱，不厭其煩說明自己生活中令人滿意的處境。來訪者家庭家教良好，有較高的學歷，較強的學習和領(lǐng)悟能力，對自己心理問題的判斷基本正確，但在整個過程中，咨詢師有2點感受：一是來訪者始終面帶笑容，有時似乎是相當開心的笑容。二是來訪者始終在講話，內(nèi)心無法安靜下來，不能關(guān)注當下。提示來訪者人格中有反向形成的防御機制，在其行為模式中呈現(xiàn)矛盾性[2]。

4.2 第2次咨詢內(nèi)容

通過初診確認來訪者有強烈的焦慮情緒，第2次咨詢應(yīng)繼續(xù)疏泄焦慮情緒，牢固咨訪關(guān)系，發(fā)現(xiàn)來訪者言行中有矛盾的細節(jié)，適時嘗試面質(zhì)。使用認知領(lǐng)悟療法做咨詢技術(shù)。認識領(lǐng)悟療法是鐘友彬根據(jù)精神分析的原理結(jié)合中國東方的文化特點設(shè)計的具有中國特色的心理治療方法。這種技術(shù)側(cè)重與來訪者反復討論分析其癥狀中的“幼稚性”即“修通”，從而使來訪者“領(lǐng)悟”到“病根”是成年人仍采用“幼稚的心理模式”的原因，癥狀就會減輕或消失[3]。步驟做法：讓來訪者放松，脫掉眼鏡，閉上眼睛，半躺在沙發(fā)里，回想第1次驚恐發(fā)作時的情景，詳細描述當時的情緒感受。對于來訪者咨詢前后的矛盾，嘗試做面質(zhì)，以引起來訪者的思考。咨詢結(jié)束留作業(yè)，屏蔽掉以前的概念，感受當下；反饋對咨詢過程、咨詢師的感受。

4.3 第3次咨詢內(nèi)容

首先從討論家庭作業(yè)開始，發(fā)現(xiàn)來訪者的阻抗。總是不能關(guān)注到當下，咨詢師使用精神分析取向的音樂治療技術(shù)[4]，幫助來訪者在音樂中感受自己的身體、情緒，認識自我。來訪者對1首（有兩種樂器合奏）音樂很敏感，并產(chǎn)生了男女主人公生離死別的意象，這是來訪者內(nèi)心的投射。人物糾結(jié)，不舒服，這些說明來訪者與妻子的關(guān)系是“糾結(jié)的”。完形情緒后結(jié)束本次咨詢。家庭作業(yè)依然是覺察自己的身體及情緒感受。

咨詢評估：來訪者有較強的理性思維，意識層面有強烈的規(guī)則感，順從，防御性強，有阻抗不允許表露。筆者認為對此使用精神分析取向的音樂治療技術(shù)會收到較好治療效果，在音樂治療師看來音樂是情緒的一種聲音表達，是與無意識連接的[4]。當情緒得到激發(fā)，潛意識受到擾動，便會有釋放的需求，從咨詢過程看結(jié)束前來訪者反饋“感覺放松一些了”是符合這種理論的。

4.4 第4次咨詢內(nèi)容

第4次咨詢的時間，來訪者主動預約到2周之后。應(yīng)用精神分析取向音樂治療技術(shù)。音樂是擾動情緒與潛意識連接的橋梁，是表達自我的手段，音樂治療技術(shù)幫助來訪者看到自己真實的一部分并意識到內(nèi)心的需求。本次咨詢在聽完那首關(guān)于兩種樂器合奏的音樂后，來訪者想起曾做過的一個夢：自己在夢中“哭醒”，找不到妻子了。這個夢透露了來訪者真實的內(nèi)心，從而可以解釋其行為模式中的矛盾性。由于現(xiàn)實“超我”的約束，不允許表露這種想法，在潛意識中受到壓抑，在意識層面表現(xiàn)反向、糾結(jié)。在精神分析取向音樂治療技術(shù)的干預下，幫助來訪者認識到內(nèi)心真實的想法，潛意識意識化，使來訪者重新認識自己，在潛意識中重建人格，從而幫助他克服焦慮情緒。

咨詢評估：音樂治療技術(shù)被用來發(fā)現(xiàn)、釋放和解決那些對個體的人格發(fā)展產(chǎn)生消極影響的潛意識矛盾，引導來訪者對引起癥狀的潛在心理沖突產(chǎn)生深入理解，使?jié)撘庾R內(nèi)容被用來重建新的心理防御機制，深化自我理解，促進自我的沖動控制能力和更加成熟的本能動機及內(nèi)驅(qū)力，進而達到重建人格的目的。

2周后，來訪者打電話告知，近期未發(fā)生驚恐發(fā)作的現(xiàn)象，感覺自己狀況好轉(zhuǎn)，一周前還接受了單位派其出差的任務(wù)，在外地度過了兩天一晚，未發(fā)生不適現(xiàn)象，心情輕松了，工作生活狀態(tài)尚好。

[1]郭念鋒.心理咨詢師（二級）[M].北京：民族出版社，2005：1－6.

[2]J.布萊克曼.心靈的面具：101種心理防御[M].上海：華東師范大學出版社，2011：30.

[3]鐘友彬，張堅學，康成俊，等.認識領(lǐng)悟療法[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2012：193.

[4]史密斯，佩蒂.音樂治療[M].梅曉菁，繆青，柳嵐心，譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2010：27.