李蘭蘭綜述；馮 鶯審校

（浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

母乳中含有嬰兒生長發(fā)育所必須的營養(yǎng)成分，是4～6個月嬰兒的最佳食物，而剖宮產(chǎn)術后切口疼痛不僅會影響產(chǎn)婦的睡眠和情緒，阻礙產(chǎn)后機體康復，也會抑制泌乳素的分泌[1]，從而影響母乳喂養(yǎng)，不利于新生兒的生長發(fā)育。因此，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行適時有效地術后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為一項重要的護理內(nèi)容，能減少產(chǎn)婦因疼痛產(chǎn)生的負性情緒，建立良好的護患關系，提高護理服務質(zhì)量。然而，剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方法及所用鎮(zhèn)痛藥物是否會影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳，目前尚存在爭議。筆者現(xiàn)總結(jié)國內(nèi)外相關文獻資料，從剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛對泌乳始動時間、開奶時間、泌乳量、血清泌乳素等方面的影響做一綜述，為剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦選擇合適的鎮(zhèn)痛方法提供理論依據(jù)。

1 剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

患者自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled analgesia，PCA）在剖宮產(chǎn)術后應用最廣泛，包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，二者鎮(zhèn)痛泵用法基本相同，根據(jù)泵內(nèi)所用鎮(zhèn)痛藥物選擇相應的鎮(zhèn)痛途徑，用藥量小，持續(xù)給藥可維持血藥濃度在最低有效鎮(zhèn)痛水平，鎮(zhèn)痛時間長。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔單次給予鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛時間短，靜脈滴注的鎮(zhèn)痛效果欠佳，二者在臨床上應用均較少。間斷肌內(nèi)注射（intermitent intramuscular，IIM）雖有一定的臨床療效，但鎮(zhèn)痛時間短，容易存在藥物過量或鎮(zhèn)痛不完全、惡心嘔吐及泌乳抑制等問題[1]，影響產(chǎn)后泌乳，現(xiàn)也逐漸被臨床淘汰。部分臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物會給產(chǎn)婦和新生兒帶來一些藥物不良反應，應盡量減少用藥量或避免使用，如《臨床用藥須知》中提到：嗎啡可致尿潴留等；哌替啶可分泌進入乳汁，哺乳期間用量應酌減；芬太尼不推薦用于急性或術后疼痛患者；曲馬多對哺乳婦女應權衡利弊再用，等等[2]。因此，硬膜外藥物鎮(zhèn)痛可能是對母乳喂養(yǎng)影響最小且最好的一種鎮(zhèn)痛方法，但還存在經(jīng)濟成本相對較高[3]、易發(fā)生藥物不良反應等缺陷，需進一步改善。

2 剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳現(xiàn)狀

術后切口疼痛等原因會減少產(chǎn)婦早期自主哺乳次數(shù)，可能導致后期奶水相對不足，無法做到按需哺乳或堅持母乳喂養(yǎng)行為，泌乳情況相對順產(chǎn)產(chǎn)婦較差[4]。據(jù)調(diào)查顯示，浙江省剖宮產(chǎn)出生后6個月內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)率僅48.4%，而平產(chǎn)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)率則達到61.7%，兩者均遠低于中國兒童發(fā)展綱要確定的85%的目標[5]。影響剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳的因素主要有3方面。（1）生理因素：包括術中失血致氣血消耗過多、術后切口疼痛影響哺乳或飲食受限致乳汁生成減少[6]、乳腺炎等乳房疾病和家族遺傳性缺乳等。（2）社會心理因素：泌乳受情緒影響較大，緊張、焦慮、抑郁、母乳喂養(yǎng)自信心和自覺母乳量等都可以直接或間接地通過神經(jīng)反射抑制泌乳素和催產(chǎn)素的分泌，進而影響乳汁分泌[7]。（3）其他因素：如喂養(yǎng)姿勢不當，導致哺乳障礙以及未及時早吸吮[5]或吸吮不勤等。因此，需根據(jù)產(chǎn)婦不同情況提供相應的護理措施，切實提高母乳喂養(yǎng)率，改善護理工作質(zhì)量。

3 不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳的影響

3.1 對泌乳始動時間的影響 泌乳始動時間是指初乳時間，即從胎兒、胎盤娩出至乳汁首次自乳頭溢出的時間，以醫(yī)務人員或家屬用手輕擠乳暈，見黃色或清乳汁溢出為準[8]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的泌乳始動時間明顯遲于平產(chǎn)產(chǎn)婦，可能是剖宮產(chǎn)的分娩方式影響泌乳始動時間，但也不能完全排除術后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后泌乳的影響[9]。

胡永珍等[10]研究中，PCEA產(chǎn)婦和IIM產(chǎn)婦的泌乳始動時間分別為術后 （16.75±3.41）h、（22.43±5.32）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與李秀珍等[11]研究觀點基本相同，即PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，能促進產(chǎn)婦早泌乳。吳青[12]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組49例PCEA產(chǎn)婦在術后24 h內(nèi)、術后24～48 h、術后48 h后泌乳的例數(shù)分別為40、6、3；而對照組49例IIM產(chǎn)婦在上述3個時段泌乳的例數(shù)分別為31、11、7，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），該研究認為術后早期鎮(zhèn)痛效果越好的產(chǎn)婦，更能親近新生兒，做到早接觸、早吸吮，刺激乳汁早分泌。此外,有研究證實,剖宮產(chǎn)術后PCIA鎮(zhèn)痛也能促進產(chǎn)婦早泌乳，如鄭雪珍[13]研究發(fā)現(xiàn)，PCEA、PCIA和IIM的產(chǎn)婦泌乳始動時間分別為術后（30.8±9.6）h、（31.4±10.1）h、（39.5±12.6）h，PCEA組和PCIA組的泌乳始動時間均較IIM 組早 （P＜0.05）,與袁雪蓮[14]的報道基本相符，即剖宮產(chǎn)術后PCEA或PCIA鎮(zhèn)痛能促進產(chǎn)婦早泌乳，但袁雪蓮認為PCIA產(chǎn)婦術后胃腸道和泌尿道功能恢復更快，更值得在臨床上推廣。由于所用鎮(zhèn)痛藥物不同，或所用鎮(zhèn)痛藥物配比濃度不同，導致時間差異較大，但研究者均認為：PCEA、PCIA在促進產(chǎn)婦早泌乳方面明顯優(yōu)于IIM，而PCEA和PCIA在促進產(chǎn)婦早泌乳方面是否存在統(tǒng)計學差異，還需要進一步探討。

3.2 對開奶時間的影響 開奶時間是指不論乳腺泌乳量多少，能持續(xù)喂養(yǎng)新生兒的開始時間[8]。美國兒科協(xié)會和母乳喂養(yǎng)醫(yī)學協(xié)會建議，包括剖宮產(chǎn)在內(nèi)的健康嬰兒都應該在出生后的1 h內(nèi)，進行首次母乳喂養(yǎng)，并且每隔24 h喂哺8～12次。Mizuno等認為，出生后第1天能進行滿意的母乳喂養(yǎng)的嬰兒，在產(chǎn)后3～6個月更有可能堅持母乳喂養(yǎng)[15]。剖宮產(chǎn)術后適時有效的鎮(zhèn)痛，有助于產(chǎn)婦早期采取舒適體位讓新生兒進行早吸吮，通過乳頭刺激促進乳汁早分泌、早開奶。

徐紅云等對88例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機給予術后PCEA、PCIA 和 IIM，在術后 24 h內(nèi)、術后 24～48 h、術后48 h后開奶時間的例數(shù)分布：PCEA組（34例）分別為 26例、87例、1例，PCIA組（34例）分別為 24例、8例、2例，IIM 組（20例）分別為3例、8例、9例，將PCEA組和PCIA組的開奶情況分別與IIM組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該研究結(jié)果表明：PCEA和PCIA在促進產(chǎn)婦開奶時間方面優(yōu)于 IIM[16]。然而，Woods等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PCEA的鎮(zhèn)痛效果雖然強于PCIA，但兩者在促進產(chǎn)婦開奶時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究結(jié)果中PCEA和PCIA的產(chǎn)婦開奶時間分別為術后（251.5±323.7）min、（233.7±248.8）min，因此，他認為術后鎮(zhèn)痛并不會對產(chǎn)婦開奶時間造成影響。可能是由于開奶時間易受產(chǎn)婦主觀因素影響，無法客觀準確地估量產(chǎn)婦泌乳情況。有關剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦開奶時間影響的研究較少，目前的文獻資料均認為，剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛不會對產(chǎn)婦開奶時間造成明顯不良影響，但是否有促進產(chǎn)婦早開奶作用還需進一步研究。

3.3 對泌乳量的影響 臨床測量產(chǎn)后泌乳量，一般采用估計評分法[18]。即泌乳量足夠評3分（喂哺8次滿足新生兒的需要）、泌乳量一般評2分（需增加哺乳2次）、泌乳量不夠評1分（需增加代乳品）、無乳汁評0分（全部用代乳品），或者是將每次哺乳前后新生兒體重之差相加所得[19]，也有采用日哺乳次數(shù)來測定泌乳量[20]。陸萍等[21]認為，由于分娩方式對產(chǎn)婦的影響，這3種方法均不適用于評估剖宮產(chǎn)術后3 d內(nèi)的泌乳量。

目前文獻資料中，常用24 h哺乳次數(shù)來評估剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦3 d后泌乳量的影響。吳建華用初乳后24 h哺乳次數(shù)來估計產(chǎn)婦術后3 d內(nèi)的泌乳量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCEA和IIM兩組產(chǎn)婦初乳后 24 h 哺乳次數(shù)分別為（7.45±1.52）次、（5.57±1.73）次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明PCEA組在促進產(chǎn)婦泌乳量方面優(yōu)于IIM組[22]。但其他有關評估剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦3 d內(nèi)泌乳量影響的研究較少，需進一步研究。張前研究發(fā)現(xiàn)，對照組（110例IIM產(chǎn)婦）65例24 h哺乳次數(shù)≥10次，而觀察組（110例PCEA產(chǎn)婦）有81例24 h哺乳次數(shù)≥10次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明PCEA 在促進泌乳量方面比IIM更具優(yōu)越性[1]，這與李秀珍等[11]、鄭麗軍等[20]的研究結(jié)果基本相符，認為PCEA比IIM更能增加產(chǎn)婦泌乳量。Woods等[17]研究認為，盡管PCEA和PCIA的鎮(zhèn)痛效果不同，但兩者在促進產(chǎn)婦泌乳量方面無明顯差異（P＞0.05）；而在袁雪蓮[14]的研究中，PCEA、PCIA、IIM這3組產(chǎn)婦24 h哺乳次數(shù)分別為（12.1±2.8）次、（11.8±3.2）次、（5.6±1.1）次，PCEA組和PCIA組的24 h哺乳次數(shù)均多于IIM組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），由此可見，術后進行適時有效地鎮(zhèn)痛能增加產(chǎn)婦泌乳量，以PCEA和PCIA為宜，IIM欠佳。但PCEA和PCIA在促進泌乳量方面是否存在統(tǒng)計學差異，還需要進一步探討。

3.4 對血清泌乳素的影響 血清泌乳素是由垂體前葉嗜酸細胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，其主要作用是促進乳腺生長發(fā)育，發(fā)動和維持泌乳[23]，其分泌受晝夜影響較大。產(chǎn)婦在良好的精神狀態(tài)下，會自覺增加哺乳次數(shù)，哺乳刺激能促進產(chǎn)婦腦垂體加快釋放泌乳素[24]。然而，剖宮產(chǎn)術后常伴有切口疼痛及宮縮疼痛，對產(chǎn)婦的生理和心理影響較大，會引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，導致下丘腦分泌的升乳激素抑制因子分泌增多，從而抑制泌乳素的分泌[25]。因此，適時有效地術后鎮(zhèn)痛可抑制產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，可降低術后應激反應，消除因疼痛導致的焦慮、緊張等情緒問題，從而增加泌乳素的分泌，以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛為首選，對呼吸、循環(huán)功能也無明顯不良影響[26]。

4 鎮(zhèn)痛藥物對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳的影響

不同的鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛途徑和藥物劑量，對產(chǎn)婦泌乳的影響也各不相同。舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛均能促進產(chǎn)婦早泌乳，但以硬膜外效果最佳[27]。丁丙諾菲硬膜外鎮(zhèn)痛會抑制產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)[28]。IIM哌替啶對新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯不良反應，但鎮(zhèn)痛不完善，會延遲泌乳始動時間[29]。據(jù)一項調(diào)查表明，高劑量芬太尼會影響產(chǎn)婦做到或堅持母乳喂養(yǎng)行為[30]。不同鎮(zhèn)痛藥物對泌乳的影響主要以乳汁對新生兒的安全性為主。哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可能會通過硬膜外途徑影響新生兒[31]。盡管已有研究證實，舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物雖然能夠通過乳汁被新生兒少量吸收，卻不會對其產(chǎn)生明顯不良影響，但新生兒的肝、腎和胃腸道功能都未發(fā)育健全，無法良好處置吸收的藥物。因此，鎮(zhèn)痛藥物是否會影響產(chǎn)婦泌乳主要由鎮(zhèn)痛途徑、藥物種類和藥物劑量等因素決定，鎮(zhèn)痛劑使用不當會影響產(chǎn)婦正常泌乳功能。

5 展望

綜上所述，多數(shù)研究均證實，剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳無明顯不良影響，甚至還有促進乳汁分泌的作用，但由于產(chǎn)婦泌乳情況易受多種因素影響，而這些臨床研究又普遍存在無法做到真正隨機分組、排除混雜因素干預等科研設計缺陷，因此，還不能完全客觀地確定剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦泌乳的關系及其影響機制，需進一步改善實驗方案。例如：術前或術后泌乳素的檢測時間，需考慮到晝夜等因素，以避免對其分泌造成較大影響。同時，目前臨床上大多采用硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，以緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后疼痛情況。雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但易發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留等相關并發(fā)癥，并阻礙產(chǎn)婦早期活動，尚存在許多不足之處；而耳穴貼壓、穴位按壓等中醫(yī)護理適宜技術,其術后鎮(zhèn)痛效果已在臨床上得到證實,簡單有效，且無不良反應，更易被產(chǎn)婦及家屬接受。建議可采用西醫(yī)藥物鎮(zhèn)痛和中醫(yī)護理適宜技術相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，來緩解剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦疼痛情況，不僅能夠達到適時有效的鎮(zhèn)痛效果，也能在一定程度上減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，避免對產(chǎn)婦泌乳造成不必要的影響。

[1]張 前.剖宮產(chǎn)術后不同鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及泌乳功能的影響[J].中國婦幼保健,2012,27(5):772-773.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知:2010版[S].化學藥和生物制品卷.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:146-153.

[3]Vercauteren M,Vereecken K,La Malfa M,et al.Cost-effectiveness of Analgesia after Caesarean Section:A Comparison of Intrathecal Morphine and Epidural PCA[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(1):85-89.

[4]陳耿紅.陰道分娩與剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳影響的觀察[J].中國婦幼保健,2012,27(10):1466-1467.

[5]王 箏,高俊珂,章 瑤,等.浙江省嬰兒母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理與康復,2013,12(7):628-630.

[6]龔 洵,喬福元,劉海意,等.產(chǎn)前及產(chǎn)后營養(yǎng)對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2005,13(8):74-75.

[7]郭莉莉.影響母乳喂養(yǎng)的社會心理因素分析[D].太原：山西醫(yī)科大學,2010.

[8]何英杰,田 暉,唐秀明,等.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦乳汁分泌情況分析[J].中國婦幼保健,2009,24(32):4566-4567.

[9]Sakalidis V S,Williams T M,Hepworth A R,et al.A Comparison of Early Sucking Dynamics During Breastfeeding after Cesarean Section and Vaginal Birth[J].Breastfeed Med,2013,8(1):79-85.

[10]胡永珍,黃永芳.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦泌乳功能的影響[J].中國婦幼保健,2011,26(16):2539-2540.

[11]李秀珍,牟園芬,羅小玲.剖宮產(chǎn)術后硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳的影響[J].齊魯護理雜志,2011,17(29):9-10.

[12]吳 青.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后機體康復及泌乳情況的影響觀察[J].中國婦幼保健,2013,28(15):2358-2360.

[13]鄭雪珍.不同鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)術后泌乳功能的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(3):288-289.

[14]袁雪蓮.三種不同鎮(zhèn)痛方式對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳及生理恢復的影響[J].新醫(yī)學,2012,43(7):487-489.

[15]Mizuno K,Fujimaki K,Sawada M.Sucking Behavior at Breast During the Early Newborn Period affects Later Breast-feeding Rate and Duration of Breast-feeding[J].Pediatr Int,2004,46(1):15-20.

[16]徐紅云,朱家軍,劉 俊,等.剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛對乳汁分泌及新生兒的影響[J].中國婦幼保健,2013,28(1):66-68.

[17]Woods A B,Crist B,Kowalewski S,et al.A Cross-Sectional Analysis of the Effect of Patient-Controlled Epidural Analgesia Versus Patient Controlled Analgesia on Postcesarean Pain and Breastfeeding[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2012,41(3):339-346.

[18]陳 霞,蔡 妹,蘇 煥.乳房穴位配合全身按摩促進產(chǎn)后乳汁分泌的臨床研究[J].中國實用護理雜志,2008,24(6):13-14.

[19]馬 西,馬 莉,王寶珠,等.不同分娩方式初乳泌乳量的定量研究[J].中國兒童保健雜志,2010,18(6):470-472.

[20]鄭麗軍,楊振華.剖宮產(chǎn)術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳功能的影響[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(2):102.

[21]陸 萍,鄭娟娟,姚 婓,等.產(chǎn)后泌乳評價指標的探討[J].中華中醫(yī)藥學刊,2010,28(11):2353-2355.

[22]吳建華,黃先杰,張娃蓮.舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術后的應用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(2):275-277.

[23]李 智,陳詠玫,王愛軍,等.泌乳素與泌乳相關性探討[J].中國婦幼保健,2008,23(18):2514-2516.

[24]蔡雪娟.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)婦生存質(zhì)量及血清泌乳素、炎性因子影響觀察[J].中國婦幼保健,2011,26(25):3886-3887.

[25]梁自芬,陳少群,楊翠萍.連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦泌乳的影響[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2013,35(3):40-41.

[26]修玉芳,黃東林,宮美晶,等.剖宮產(chǎn)術后不同鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)婦血清泌乳素的影響[J].中國婦幼保健,2012,27(36):6018-6019.

[27]洪道先,鄭孝振,范軍朝.舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)患者泌乳素的影響[J].河南大學學報：醫(yī)學版,2006,25(3):68-69.

[28]Hirose M,Hosokawa T,Tanaka Y.Extradural Buprenorphine Suppresses Breast Feeding after Caesarean Section[J].Br J Anaesth,1997,79(1):120-121.

[29]楊智學,羅小玲,陸樂文,等.剖宮產(chǎn)術后布托啡諾硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳及新生兒的影響[J].南昌大學學報：醫(yī)學版,2010,50(11):69-70.

[30]Beilin Y,Bodian C A,Weiser J,et al.Effect of Labor Epidural Analgesia with and without Fentanyl on Infant Breast-feeding:A Prospective,Randomized,Double-blind Study[J].Anesthesiology,2005,103(6):1211-1217.

[31]Paech M,Moore J,Evans S.Meperidine for Patientcontrolled Analgesia after Caesarean Section Intravenous versus Epidural Administration[J].Anesthesiology,1994,80(6):1268-1276.