朱曉慧，李雅男，朱木蘭，甄 莉，葉連風(fēng)

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510515）

腹腔熱灌注化療 （continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemotherapy，CHPPC）綜合了局部化療、熱療和大容量化療液對腹腔的機械灌洗作用，具有藥代動力學(xué)及流體動力學(xué)的優(yōu)勢，并充分利用化療和熱療的協(xié)同作用，能清除腹腔內(nèi)游離癌細胞及微小癌灶[1]，是防治腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移的重要治療手段。隨著CHPPC技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥多表現(xiàn)為骨髓抑制、腹脹腹痛、體溫升高、惡心、嘔吐等[2]。2013年7月，我科收治乙狀結(jié)腸癌患者1例，術(shù)后行2次腹腔熱灌注化療后，并發(fā)右側(cè)腰部蜂窩織炎。我科自2012年開展腹腔熱灌注以來，成功完成該項操作近450例次，而灌注后并發(fā)腰部蜂窩織炎的患者僅此1例，且此類并發(fā)癥鮮見報道。本例患者經(jīng)過造口、慢性傷口?？谱o士積極干預(yù)處理后，康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者男性，50歲，因無明顯誘因間斷出現(xiàn)血便11月余，診斷為“乙狀結(jié)腸癌、2型糖尿病”，于2013年6月28日住院。7月2日，在全麻腹腔鏡下行乙狀結(jié)腸癌姑息性切除+部分壁層腹膜切除術(shù)，術(shù)后病理示：直腸乙狀結(jié)腸交界中分化腺癌（T4bN0M1，Ⅳ期）并肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后48 h生命體征平穩(wěn)。分別于7月4日、7月6日行腹腔熱灌注化療術(shù)，灌注方案為順鉑100 mg+5-氟尿嘧啶 1 g加入0.9%氯化鈉3 000 mL。灌注過程中，除因出水管引流不通暢而調(diào)整管道，當(dāng)時患者訴腹痛。第1次灌注后，患者訴雙側(cè)腰部輕度疼痛，但無明顯臨床癥狀。第2次灌注后2 d，患者訴雙側(cè)腰部近腋中線處呈持續(xù)性疼痛，以右側(cè)最為明顯，局部紅、腫、熱、痛明顯，無波動感，范圍25 cm×18 cm，生命體征平穩(wěn)。CT示:雙側(cè)皮下積液，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)為10.72×109/L，中性粒細胞總數(shù)為8.62×109/L。綜合考慮為灌注液滲漏誘發(fā)蜂窩織炎。遵醫(yī)囑停止腹腔熱灌注治療，靜脈滴注頭孢孟多酯鈉3 g，2次/d,持續(xù)3 d；在右側(cè)腰部蜂窩織炎處均勻涂抹慷舒靈凝膠，外用多愛膚超薄敷料覆蓋；同時進行血糖控制和營養(yǎng)支持等治療。住院第9天，患者右側(cè)腰部紅、腫、熱、痛消失,皮溫、血常規(guī)正常，康復(fù)出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面換藥 用無菌生理鹽水清洗右側(cè)腰部蜂窩織炎處,將慷舒靈凝膠均勻涂擦于患處,厚約2 mm,外涂范圍超過患處1～2 cm；外用多愛膚超薄敷料覆蓋，覆蓋面積需大于慷舒靈凝膠涂擦范圍2～3 cm。因為無30 cm×25 cm規(guī)格的多愛膚超薄敷料，可用多塊10 cm×10 cm的多愛膚超薄敷料交疊覆蓋，每塊敷料交疊處大于2 cm。為避免慷舒靈凝膠移位，發(fā)生滲漏，同時因患者右側(cè)腰部觸之疼痛加劇，囑其以左側(cè)臥位為主，避免右側(cè)臥位。為了觀察換藥效果，于第2天更換敷料，見右側(cè)腰部腫脹范圍明顯減小至10 cm×10 cm，皮溫較前下降，疼痛消失。之后，按照上述方法換藥，1次/3 d。如多愛膚超薄敷料卷邊，或因吸收多余水分飽和變色致敷料邊緣時，則給予及時換藥。多愛膚超薄敷料有一定黏性，為避免撕脫敷料時損傷周圍脆弱組織，動作應(yīng)輕柔，一只手扶住敷料，另一只手輕輕牽拉敷料邊緣，使之松動離開創(chuàng)面?？妒骒`凝膠一般不粘連傷口，可隨覆蓋敷料一起去掉，少量殘留物可通過正常的傷口清潔方法去除。

2.2 腹腔引流管口的處理 本例患者熱灌注治療結(jié)束時，在腹腔內(nèi)保留了約500 mL灌注液，雖經(jīng)引流管引流出460 mL，但在拔除右側(cè)腹腔引流管后引流管口組織尚未愈合時，仍有20～30 mL淡黃色滲液經(jīng)引流管口滲出。出現(xiàn)蜂窩織炎后，將引流管處切口縫線剪開，密切觀察殘余的灌注液是否通過引流管口滲漏至皮下，感染癥狀有無加重。觀察要點：炎癥范圍是否增大，局部組織腫脹是否加重，病灶處有無出現(xiàn)壞死、膿腫，等等。一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生行切開引流術(shù)。經(jīng)觀察，患者引流管口局部無明顯感染癥狀，只需用安爾碘對引流管口局部消毒，覆蓋無菌紗布。

2.3 加強支持治療與護理 本例患者合并2型糖尿病，若血糖不能維持11.1 mmol/L以下，則感染概率增加，傷口難以愈合[3]。通過定制糖尿病餐、配合胰島素治療，患者血糖維持在6.0～10.2 mmol/L。控制感染，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物；定期復(fù)查血常規(guī)；各項護理操作嚴格落實無菌原則；進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，保證患者攝入足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物及維生素等。

3 體會

3.1 濕性愈合理論的運用 本例因化療藥外滲等原因?qū)е铝朔涓C織炎，常規(guī)濕敷50%硫酸鎂雖可減輕局部組織損傷，但不能預(yù)防組織壞死，故采用了濕性換藥方案。濕性愈合療法是當(dāng)今國際倡導(dǎo)的傷口護理趨勢，其能保持創(chuàng)面濕度，促進傷口愈合，還可以減少傷口感染發(fā)生[4]。在臨床應(yīng)用中受多種因素的影響，如身體機能狀況、濕性敷料的選擇等。

慷舒靈是一種新型的透明、無定形凝膠型敷料，通過釋放具有抗菌作用的銀離子，而且銀離子持續(xù)釋放可達3 d，能有效抑制金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等易感染傷口的各種病菌,以達到預(yù)防和減少傷口感染的目的；同時應(yīng)用慷舒靈凝膠，能促進毛細血管增生，形成豐富的肉芽組織，加快傷口愈合[5]。多愛膚超薄敷料為傷口創(chuàng)造一個密閉、酸性的環(huán)境，保持局部的低氧張力，使組織接近正常生理狀態(tài)，促進巨噬細胞釋放生長因子，加速新生血管的形成和毛細血管生長，促進炎性物質(zhì)的代謝和吸收[6]。在本病例護理中，將多愛膚超薄敷料作為慷舒靈凝膠的外層敷料，能有效固定慷舒靈；同時，密閉性敷料可避免慷舒靈過早干涸，保持創(chuàng)面持久的適宜濕度，從而加速損傷組織修復(fù)、愈合，有效減輕疼痛。

3.2 蜂窩織炎原因分析及護理啟示 經(jīng)回顧分析，認為本例發(fā)生蜂窩織炎與手術(shù)、腹腔熱灌注操作、化療藥外滲、患者自身免疫力低4方面原因有關(guān)。術(shù)中見患者腫瘤侵犯壁層腹膜，行侵犯處腹膜切除，7月8日CT檢查示雙側(cè)皮下積液，考慮灌注液從受損的腹膜處滲漏，從而繼發(fā)感染；灌注過程中，因出水管路不夠通暢，操作人員對右側(cè)出水管路進行反復(fù)調(diào)整至管道側(cè)孔位于穿刺口處，灌注液經(jīng)穿刺口滲入腹壁各層，因此以右側(cè)蜂窩織炎表現(xiàn)尤其典型；順鉑及氟尿嘧啶作為灌注液的主要成分，外滲均會引起組織紅腫、熱、痛，并發(fā)蜂窩織炎，甚至局部組織壞死[7]。本病例因間斷性血便11月余，全身營養(yǎng)狀況差，并患有糖尿病，使得患者營養(yǎng)消耗過大，蛋白合成障礙，易并發(fā)感染。

今后，為達到更好的腹腔熱灌注效果，避免灌注液滲漏致皮下組織，總結(jié)以下護理啟示：（1）術(shù)中，提醒手術(shù)醫(yī)生減少組織損傷，保證各引流管側(cè)孔完全置入腹腔內(nèi)；術(shù)后，灌注操作者向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，若因腫瘤細胞侵犯而行部分壁層腹膜切除，在灌注過程中，需將灌注液循環(huán)速度由常規(guī)200～600 mL/min減慢至150～200 mL/min，儲液袋內(nèi)液體維持在1 000～1 500 mL，以減少腹膜滲漏。 （2）灌注過程中，密切觀察灌注區(qū)域情況，如有腹部、腰部明顯腫脹，則應(yīng)停止熱灌注治療。（3）灌注過程中，操作者調(diào)整管道時動作輕柔，腹腔熱灌注管道總長度45 cm，頭端距離最高處側(cè)孔長約10 cm，因此管道拉出長度不應(yīng)超過35 cm，保持管道側(cè)孔位于腹膜壁層面以下，避免灌注液經(jīng)側(cè)孔滲漏皮下。（4）保證患者攝入足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物及維生素，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高其對灌注的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1]魏志剛,李國新,甄 莉,等．圍手術(shù)期腹腔或盆腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌的臨床應(yīng)用[J]．世界華人消化雜志,2007,15（4）：416-420．

[2]鄧海軍,魏志剛,甄 莉,等．胃癌圍手術(shù)期腹腔熱灌注化療的臨床應(yīng)用[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,29（2）：295-297．

[3]陶勝茹,李亞潔．不同血糖水平對ICU危重患者深部真菌感染的影響[J]．護理學(xué)報,2010,17（3B）：30-31．

[4]劉 歡,寧 寧,田永明,等.某院262名ICU護士濕性愈合理論認知現(xiàn)狀分析[J].護理學(xué)報,2014,21（5）：8-11．

[5]黃 榕.多愛膚超薄敷料預(yù)防化療性靜脈炎的效果觀察[J].護理學(xué)報,2011,18(11B):63-64.

[6]程錦珍,林育青,朱彩云,等.慷舒靈凝膠治療靜脈輸液滲漏的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17（10）：94-95.

[7]楊 英,葛英姿.愛朋全自動注藥泵連接PICC管持續(xù)輸注氟尿嘧啶的護理[J].當(dāng)代護士,2010（8）:73.