翁艷敏，王 麗，蔡 穎，葛幼文，傅巧美

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京210008）

動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aneurysm repair,EVAR）已成為治療腎下型腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）的首選方法，然而常規(guī)治療腎下型腹主動脈瘤需做切口暴露雙側(cè)股總動脈作為覆膜支架入路，由此引發(fā)感染、切口淋巴瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)（total percutaneous endovascular aneurysm repair,TPEVAR）是在血管腔內(nèi)手術(shù)器械制造工藝不斷提高的背景下于近年出現(xiàn)的技術(shù)，該技術(shù)較好地解決了上述問題，代表著目前腹主動脈瘤治療領(lǐng)域國際前沿水平和發(fā)展方向。2013年7—12月，我科收治19例采用全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)的腎下型腹主動脈瘤患者，取得良好療效，現(xiàn)將該組病例的護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2013年7—12月應用全穿刺技術(shù)治療腎下型腹主動脈瘤患者19例，男14例，女5例，年齡58～77歲，平均71.6歲，平均體質(zhì)量指數(shù)28.9。既往有2型糖尿病5例，高血壓病16例，冠心病1例，下肢動脈硬化閉塞癥1例，腹股溝區(qū)手術(shù)史1例，阿司匹林服藥史1例。

1.2 方法 術(shù)前均行腹主動脈增強CT確診為腹主動脈瘤，術(shù)中為預防穿刺點出血需手術(shù)切開縫合動脈，全部采用全身麻醉，覆膜支架置入前均各應用2把ProGlide血管縫合器（美國Abbott公司）于雙側(cè)股動脈行縫合器預置術(shù)（Pre－close），支架置入并確認完成后，收緊縫線關(guān)閉動脈穿刺口。術(shù)后首先于臺上行人工按壓穿刺口，返回病房后給予監(jiān)測生命體征，定時巡視觀察雙側(cè)穿刺口情況，觀察雙下肢血運循環(huán)及感覺、運動神經(jīng)功能，預防肺部感染及下肢深靜脈血栓，指導患者做好功能鍛煉及心理護理。

1.3 結(jié)果 通過以上治療、護理，本組19例患者術(shù)后復查均未出現(xiàn)內(nèi)漏、支架移位或變形，住院期內(nèi)未發(fā)生穿刺口感染、淋巴瘺、大出血等。住院期間2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對癥處理后均痊愈出院。本組患者術(shù)后臥床時間為 （1.84±0.42）d，住院時間（5.21±0.68）d，日常生活能力（Barthel自理指數(shù)）評分（68.42±5.98）分,Braden 壓瘡危險因素評分（18.51±5.77）分，Wong－Baker疼痛評分（2.88±3.6）分，Caprini血栓風險因素評分（3.44±3.10）分，未發(fā)生需手術(shù)處理的并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡及護理意外發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 控制血壓 高血壓極易引起腹主動脈瘤破裂導致災難性后果，本組所有患者常規(guī)給予測血壓2次/d，建議臥床，避免情緒激動，避免增加腹內(nèi)壓因素。根據(jù)血壓及心律變化，遵醫(yī)囑給予口服β受體阻滯劑或靜脈泵入血管擴張劑（硝普鈉），維持血壓于 100～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.1.2 心理護理 本組患者中有14例為由體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤形成，突發(fā)健康問題嚴重損害患者的自我概念，造成患者焦慮和煩躁心理，因此對其進行精神安慰和心理疏導非常重要。積極主動與患者多接觸溝通，傾聽并解釋有關(guān)疾病的知識，介紹手術(shù)成功病例，并做好家屬思想工作，動員親人保持樂觀開朗的情緒以感染患者，從多方面消除患者緊張、焦慮的心理，建立對手術(shù)的信心和接受治療的良好心態(tài)[2]。

2.1.3 術(shù)前準備 指導患者練習床上大小便、臥位更換、有效咳痰等，幫助有睡眠障礙的患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)前1 d行備皮，常規(guī)衛(wèi)生準備，術(shù)晨禁食、禁水。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 全麻術(shù)后護理 常規(guī)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度變化，定時測量四肢血壓，認真做好記錄；術(shù)后6 h后適量給予流質(zhì)飲食，12 h后逐步恢復正常飲食；鼓勵患者做深呼吸運動，指導雙下肢踝泵運動，觀察尿量及意識的變化。

2.2.2 雙側(cè)腹股溝穿刺點觀察 術(shù)后穿刺點觀察是護理重點。全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后雖無需行常規(guī)切口護理，但由于腹主動脈覆膜支架輸送器口徑在18～22 F，動脈穿刺鞘直徑仍較一般介入手術(shù)穿刺鞘（5～6 F）大3倍以上，且血管縫合器屬非直視下關(guān)閉穿刺口，故術(shù)后穿刺區(qū)止血仍極為重要。通過分析相關(guān)護理研究[3－4]，發(fā)現(xiàn) Perclose ProGlide 血管縫合器的原理是通過縫合器內(nèi)的帶針縫線由腔內(nèi)至腔外穿出，并在動脈腔外打結(jié)，與傳統(tǒng)直視下縫合動脈切口有很高的相似性。穿刺口出血的主要原因仍是縫線間的空隙內(nèi)出血。結(jié)合相關(guān)護理研究[5－6]，總結(jié)了3項措施：（1）全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后于手術(shù)室人工按壓穿刺點，時間為（10.00±2.00）min，以無活動性滲血為目標。主要作用是促進動脈穿刺口局部微血栓形成，封閉孔隙；（2）以自粘繃帶（保易定等）結(jié)合無菌敷料局部加壓包扎，需注意保證足背及脛后動脈搏動良好，時間為12 h。主要作用是促進動脈穿刺口機化、愈合；（3）返回病房后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，同時以梯度壓力泵促進下肢靜脈回流，時間為6 h。主要作用是防止麻醉復蘇后劇烈活動使縫線撕裂致動脈穿刺口重新開放。對此類患者定時巡視，注意觀察敷料有無滲血、局部有無搏動性包塊及震顫、雙側(cè)腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)有無皮下淤血、局部是否存在紅腫熱痛等。如有異常，則可能發(fā)生穿刺口出血、假性動脈瘤形成、動靜脈瘺形成、皮下血腫或局部感染，及時匯報醫(yī)生妥善處理。本組19例患者2例出現(xiàn)皮下血腫，追溯術(shù)中用藥發(fā)現(xiàn)這2例患者體質(zhì)量偏大（BMI＞30），術(shù)中抗凝藥用量較大，考慮皮下血腫形成與局部小血管滲血有關(guān)，經(jīng)保守治療后2例患者均平穩(wěn)出院，隨訪中均消退。其余癥狀本組患者未出現(xiàn)。

2.2.3 雙下肢血液循環(huán)觀察 根據(jù)Perclose ProGlide血管縫合器原理，盡管發(fā)生率較低，但縫合可導致穿刺口狹窄、股動脈血栓形成或股動脈夾層[7]。故密切觀察雙下肢血液循環(huán)仍是護理重點，特別需注意足趾等末梢血液循環(huán)情況，觀察皮色、皮溫、足背動脈和脛后動脈搏動以及患者的疼痛感覺。由于無傳統(tǒng)手術(shù)切口，此類患者在術(shù)后第2天即可下床活動，應關(guān)注患者步行等活動情況，并隨訪至半年以上，注意患者有無間歇性跛行，有無遠端肢體突發(fā)疼痛及顏色溫度改變，有無穿刺點周圍突發(fā)撕裂樣疼痛等。及時發(fā)現(xiàn)此類問題可能提示動脈穿刺口狹窄或動脈栓塞及夾層形成。本組患者均未出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.4 雙下肢神經(jīng)功能觀察 全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更為罕見[8]。出現(xiàn)下肢運動感覺障礙則可能與穿刺入路損傷股神經(jīng)有關(guān)。護理觀察仍重點了解是否存在下肢麻木、運動不能、下肢無力等癥狀，并注意患者入院前評估，結(jié)合患者既往是否存在脊柱相關(guān)病史做出綜合判斷，及時匯報醫(yī)生。本組患者均未出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能受損的癥狀。

2.2.5 預防肺部感染及下肢深靜脈血栓形成 本組患者平均年齡71.6歲，伴發(fā)心肺功能疾病多，全麻插管后出現(xiàn)肺部感染概率相對較高，劇烈咳嗽有導致支架移位風險，因此術(shù)后應積極預防肺部感染。當出現(xiàn)痰多、排痰困難時，需積極給予霧化、藥物等處理。全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)患者可在術(shù)后第2天下床活動，相較傳統(tǒng)腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)其可早期活動的特點即可預防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，故預防重點在術(shù)后當日。由于術(shù)后髖關(guān)節(jié)制動，局部加壓包扎，下肢活動受限，指導患者行雙下肢踝泵運動并予以下肢梯度壓力泵輔助增加下肢靜脈回流，術(shù)后第2天鼓勵并協(xié)助患者下床活動，可預防下肢深靜脈血栓形成。本組患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

3 小結(jié)

半個世紀以來，治療腹主動脈瘤經(jīng)歷了由巨創(chuàng)的腹主動脈瘤切除并人工血管移植術(shù)向微創(chuàng)的覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)的轉(zhuǎn)變，代表了當今外科學微創(chuàng)化的發(fā)展方向。1999年Haas等率先提出全穿刺腹主動脈瘤則是對微創(chuàng)化進一步的發(fā)展，使之成為完全通過介入而治療的術(shù)式[3]。近年來腹主動脈覆膜支架制造工藝不斷改進，主體輸送器外徑已可以降至20 F以下，部分產(chǎn)品可以降至13 F，加之血管縫合器的出現(xiàn)，使得這項代表腎下型腹主動脈瘤未來治療方向的技術(shù)得以推廣[4]。它既達到徹底微創(chuàng)化，更加滿足患者的心理預期，又解決了傳統(tǒng)腹主動脈瘤手術(shù)需做雙側(cè)腹股溝切口而潛在有出血、感染、淋巴漏等并發(fā)癥較多的弊端，得到患者和醫(yī)生的普遍歡迎[9]。由于技術(shù)先進難度較大，國內(nèi)僅少數(shù)血管外科中心可開展此術(shù)式，針對此類患者尚未制定出統(tǒng)一的護理常規(guī)。

我科依靠臨床經(jīng)驗與專業(yè)能力對本組患者的護理進行探索，總結(jié)以下幾點：（1）做好腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)常規(guī)護理是基礎(chǔ)，執(zhí)行嚴密監(jiān)測生命體征、及時處理疼痛等并發(fā)癥、遵醫(yī)囑調(diào)整用藥等常規(guī)護理措施；（2）全穿刺腹主動脈瘤術(shù)后穿刺口的護理的圍術(shù)期護理的重點，由于穿刺口直徑較常規(guī)大，容易出現(xiàn)出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥，又由于使用縫線閉合動脈穿刺口，存在局部感染、動脈血栓形成、動脈夾層等相關(guān)問題，需仔細觀察，認真隨訪。護理不到位導致處理不及時，容易產(chǎn)生不良后果；（3）由于全穿刺技術(shù)先進，極大降低了大部分傳統(tǒng)腹主動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但護理工作仍不可松懈，做好預防肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等工作，并積極主動與患者及家屬溝通，加強心理護理。

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