高丹 高召 秦永芳 袁海

蜂螫傷中毒起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可并發(fā)過敏性休克、溶血性貧血及多臟器功能障礙(MODS)。目前對(duì)于蜂蜇傷尚無特異性治療，尤其是并發(fā)MODS的患者死亡率較高。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及血液凈化等綜合治療措施對(duì)于蜂蜇傷中毒有明確的療效，但仍有不少患者因蜂蜇傷所致MODS而死亡。發(fā)生MODS其主要原因是全身炎性反應(yīng)過度所造成的組織器官損傷進(jìn)而導(dǎo)致炎性因子釋放增多所致。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，具有調(diào)控炎性因子及改善微循環(huán)作用，減少組織和細(xì)胞的損傷，保護(hù)重要臟器的功能等作用［1］，但其對(duì)蜂螫傷致MODS的作用尚不明確，本研究采用烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂蜇傷所致MODS患者，觀察療效并探討其機(jī)制，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年9月我院收治蜂蜇傷中毒出現(xiàn) MODS患者43例，患者依入院順序隨機(jī)分為2組。對(duì)照組21例，男16例，女5例;平均年齡(45±11)歲;治療組22例，男15例，女7例;平均年齡(48±9)歲。2組患者性別比、年齡、病情評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 惡心、嘔吐37例，黑便12例，少尿、無尿39例，肉眼血尿31例。心肌損傷41例，肝功能障礙40例，患者腎功能障礙39例。蜂蜇傷前所有患者均無特殊病史。所有患者均有被群蜂蜇傷史，局部皮膚可見蜇傷，蜇傷范圍為頭面、四肢等。分別于蜂蜇后2～48 h入院。

1.3 治療方法 (1)常規(guī)治療:清理傷口，拔出毒刺，清洗，消毒。將季德勝蛇藥片調(diào)成糊狀外敷傷口，并予以口服季德勝蛇藥片5片，3次/d，連用7 d。常規(guī)行抗過敏及預(yù)防感染等綜合治療，同時(shí)注意糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。(2)血液灌流:患者在知情同意條件下選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈/股靜脈置管建立血管通路，采用費(fèi)森尤斯4008血透機(jī)、健帆HA330型血液灌流器。血液灌流/血液透析(hemoperfusion/hemodialysis，HP/HD)串聯(lián)治療2～4 h，隔日1次，病情穩(wěn)定后改為HD。(3)烏司他丁治療:治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)10萬U，每日2次，靜脈滴注，持續(xù)7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 患者均于入院第1天、第7天時(shí)和出院前采血測(cè)定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。比較2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化。同時(shí)觀察并記錄住院時(shí)間、24 h尿量，觀察及隨訪進(jìn)入多尿期的時(shí)間及腎功能完全恢復(fù)的時(shí)間，并比較2組患者的病死率。

1.5 TNF-α、IL-6和IL-8檢測(cè) 2組患者均于治療前后的次日清晨抽取空腹靜脈血分離血清保存在－80℃冰箱中，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)檢測(cè)TNF-α、IL-6和IL-8(上海研吉生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后比較 對(duì)照組患者16例(76.2%)好轉(zhuǎn)出院，5例(23.8%)死亡。治療組患者 18例(81.8%)好轉(zhuǎn)出院，4 例(18.2%)死亡，2 組患者的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 2組患者各生化指標(biāo)比較 入院第1天2組患者的 BUN、Scr、ALT、AST、CK-MB 及 CRP 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療 7 d后，治療組 ALT、AST、CK-MB及CRP較對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者生化指標(biāo)比較±s

表1 2組患者生化指標(biāo)比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

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2.3 2組患者進(jìn)入多尿期時(shí)間及腎功能完全恢復(fù)時(shí)間比較 對(duì)照組患者中少尿、無尿者19例，進(jìn)入多尿期者17例，進(jìn)入多尿期時(shí)間(26±7)d，腎功能恢復(fù)時(shí)間(39±9)d;治療組患者中少尿、無尿者20例，進(jìn)入多尿期者18例，進(jìn)入多尿期時(shí)間(17±5)d，腎功能恢復(fù)時(shí)間(28±8)d，2組患者的少尿、無尿的發(fā)生率及進(jìn)入多尿期的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組患者進(jìn)入多尿期時(shí)間及腎功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 2組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較 2組患者治療前血清中TNF-α、IL-6和IL-8水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組患者血清中 TNF-α、IL-6和IL-8均較治療前明顯降低，但治療組較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較ng/L，±s

表2 2組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較ng/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

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2.5 2組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 治療組與對(duì)照組患者治療前 APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 分，±s

表3 2組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

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3 討論

蜂毒是一種成分復(fù)雜的混合物，主要是生物胺類，多肽、激肽類和酶類。蜂毒進(jìn)入人體引起局部疼痛、腫脹，重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、急性溶血、急性腎衰竭、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等多系統(tǒng)中毒癥狀致死［2］。蜂蜇傷致MODS 的病死率與衰竭器官數(shù)目有關(guān)，因此保護(hù)腎、心、肝等多器官功能，促進(jìn)多器官功能恢復(fù)尤為重要。目前認(rèn)為MODS 是由內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致免疫機(jī)制紊亂所導(dǎo)致，體內(nèi)炎性介質(zhì)同相關(guān)細(xì)胞因子共同參與機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)又介導(dǎo)感染創(chuàng)傷及免疫應(yīng)答反應(yīng)。研究表明炎性介質(zhì)可誘導(dǎo)發(fā)生全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS) ，若SIRS未得到控制則向MODS 發(fā)展，因此早期有效干預(yù)SIRS阻斷其發(fā)展是防治MODS 的關(guān)鍵［3］。

HP能吸附蜂毒及其大、中分子毒素;聯(lián)合HD同時(shí)可清除小分子物質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善患者氧代謝或組織灌流，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［4］。烏司他丁作為一種廣譜的蛋白酶抑制劑，具有抑制多種炎癥因子釋放、減少組織和細(xì)胞的損傷、改善組織灌注、抑制過度炎性反應(yīng)等作用，使SIRS癥狀得以控制，阻止病情向MODS發(fā)展［1，5］。有文獻(xiàn)報(bào)道烏司他丁可改善多器官功能障礙患者炎癥狀態(tài)，但改善MODS患者病死率有限［6］。Zimmerman 等［7］認(rèn)為更好的監(jiān)護(hù)(器官支持)是有益的，治療MODS的關(guān)鍵在于預(yù)防。本研究絕大多數(shù)為腎功能衰竭患者，烏司他丁代謝主要途徑為腎臟，大劑量烏司他丁對(duì)腎臟本身的副反應(yīng)方面的影響尚無定論?；谝陨峡紤]采用常規(guī)劑量烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂毒所致的MODS。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂毒所致的MODS有一定臨床效果，在住院第7天患者血清ALT、AST、CK-MB、CRP的下降程度均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，并且進(jìn)入多尿期的時(shí)間及腎功能完全恢復(fù)所需時(shí)間也短于對(duì)照組(P＜0.05)，但2組的生存率無明顯差異(P＞0.05)。研究提示烏司他丁可能有利于加快患者受損器官功能的恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間。2組患者的腎功能觀察指標(biāo)BUN及Scr均較治療前明顯降低。對(duì)2組患者的炎性因子的檢測(cè)分析可知治療前2組的TNF-α、IL-6和IL-8的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組患者血清中TNF-α、IL-6和IL-8均較治療前明顯降低(P＜0.05)，且烏司他丁治療組較對(duì)照組降低更明顯(P＜0.05)。烏司他丁屬蛋白酶抑制劑，對(duì)胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用;能夠清除氧自由基及抑制炎性介質(zhì)釋放，從而有效終止炎癥級(jí)聯(lián)“瀑布”效應(yīng)從而保護(hù)機(jī)體的臟器功能［8］。本研究也觀察到烏司他丁對(duì)TNF-α、IL-6及IL-8有顯著的抑制作用。血液灌流可較好的清除炎性因子和蜂毒，改善臟器功能，因而能快速改善MODS的臨床癥狀，是搶救蜂蜇傷所致MODS的有效方法，但血液灌流是通過吸附來清除炎性因子的，它并不能抑制炎性因子的產(chǎn)生，因此，烏司他丁聯(lián)合血液灌流可抑制炎性因子升高，防止癥狀反復(fù)顯得尤其重要。

綜上所述，對(duì)于蜂蜇傷所致MODS患者，臨床上應(yīng)用烏司丁聯(lián)合血液灌流進(jìn)行早期干預(yù)，可較好阻斷SIRS向MODS發(fā)展，從而保護(hù)患者的臟器功能，提高臨床治療效果。

1 叢樹國，孫紅杰，趙鴻雁，等.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過對(duì)多器官功能障礙綜合征患者白介素-6白介素-8腫瘤壞死因子α的影響.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9:52-56.

2 袁海，湯艷蘭，徐倩，等.連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流對(duì)蜂螫傷中毒的免疫調(diào)節(jié)及預(yù)后的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，8:880-883.

3 謝逢春，李振華.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過對(duì)多器官功能障礙綜合征患者細(xì)胞因子及血管內(nèi)皮的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16:182-183.

4 劉雷，李良志，何先紅，等.不同劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征的療效研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:1205-1210.

5 范小勇，許震，郝向峰.烏司他丁聯(lián)合甲強(qiáng)龍治療百草枯中毒的療效研究.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6:53-55.

6 容永璋.烏司他丁對(duì)多器官功能障礙綜合征的治療作用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20:316-317.

7 Zimmerman JE，Knaus WA，Wagner DP，et al.A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failure:1982-1990.Crit Care Med，1996，24:1633-1641.

8 魏昌偉，劉秀珍，王卓強(qiáng)，等.烏司他丁對(duì)重癥肌無力患者圍術(shù)期炎性因子的影響.海南醫(yī)學(xué)，2010，21:13-15.