謝愛華，曾慶飛

（中山市人民醫(yī)院 血液凈化中心，廣東 中山 528403）

良好的血管通路是進行有效血液透析的前提，自體動靜脈內瘺為目前最佳的血管通路。然而由于部分患者血管條件差，動靜脈內瘺無法建立或無法長期維持,現(xiàn)多采用經頸內靜脈置入長期留置導管進行血液透析治療，但是長期留置的導管也有諸多并發(fā)癥。研究表明，雖然這種導管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血液透析患者提供了較適合的手段，但長期留置導管極易發(fā)生感染、堵管、脫落等危險[1]。我中心1例患者頸內靜脈長期留置導管發(fā)生破裂嚴重影響了血液透析的順利進行，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可能出現(xiàn)嚴重的血液透析并發(fā)癥甚至威脅患者的生命，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，20歲，診斷為“慢性腎小球腎炎并腎功能不全，左腎缺如”，于2006年3月28日起行腹膜透析，2012年5月28日起改行血液透析，2012年9月11日行長期留置導管置管術，此后經長期留置導管（美國COVIDINE公司生產的Permcath帶cuff雙腔導管，導管長36 cm）每周規(guī)律透析2次，每次治療 3.5 h，血流量 200～250 mL/min，使用 HOSPITECH血路管及貝朗 LOPS-15一次性空心纖維透析器,膜材料為聚砜膜，面積1.4 m2，透析過程均順利。2013年5月17日經右頸內長期留置導管行第35次血液透析，護士按照科室制定的 《深靜脈留置導管的護理》操作規(guī)程，護理血管通路，觀察導管完整無破損。透析治療65 min時，靜脈壓力低報警，觀察到泵前管大量微小氣泡，動脈壺液面下降至動脈壺下2/3處并混有少量微小氣泡，透析器空心纖維中有少量微小空氣，紅白相間。靜脈壺液面下降至下2/3處并混有少量微小氣泡。立即消除報警音，停止血泵，檢查體外循環(huán)裝置無漏血，泵前側管連接生理鹽水500 mL接口處緊密，泵前管無裂縫，血路管動脈端與留置導管動脈端的連接處緊密，分離血路管動脈端與留置導管動脈端的連接處，再次確認血流量足，啟動血泵，調血流量100 mL/min，用20 mL注射器分別從動靜脈壺側管抽出小氣泡，觀察泵前管未見氣泡，調至血流量250 mL/min時，可聞及輕輕的“空氣通過狹小縫隙”的吱吱聲，觀察泵前管可見微小氣泡，再次檢查血路管動脈端與留置導管動脈端的連接處是否緊密，仔細觀察留置導管的管體，發(fā)現(xiàn)離隧道口3 cm的管體有兩處微小裂縫，長約0.6 cm和0.8 cm。停止血泵，從外周靜脈及導管處抽取血培養(yǎng)，回血停止治療，按科室制定的《深靜脈留置導管的護理》操作規(guī)程護理血管通路。用20 mL注射器抽取10 mL生理鹽水予動脈端脈沖式封管[2]時，發(fā)現(xiàn)裂縫處有輕微滲水。消毒導管破裂處，2名護士配合用無菌透明3 M敷料包裹破裂處，繼續(xù)治療，過程順利,治療結束后予抗菌藥物封管，加強宣教，3 d后原位更換長期留置導管，血培養(yǎng)結果陰性。

2 護理

發(fā)現(xiàn)導管破裂后，停止血泵，無菌方法消毒導管破裂處及隧道口周圍皮膚，予無菌紗塊包裹裂口處，經導管及外周靜脈抽血培養(yǎng)后，回血，暫停血液透析治療，血路管密閉循管待用；予無菌透明3 M敷料包裹破裂處，具體操作流程為鋪無菌治療巾A于透析治療臺上，備3 M貼（已用無菌剪刀剪去3 M貼周圍層疊處）1塊、高效碘紗塊若干于治療巾A中。甲護士鋪無菌治療巾B以留置導管隧道口為上中頂點墊于留置管下，戴無菌手套，取高效碘紗塊包裹留置管裂縫處2 min，丟棄高效碘紗塊，裂縫處高效碘待干，甲護士稍提起并固定留置管，乙護士戴無菌手套取3 M貼環(huán)繞包住裂縫處。處理完畢用10 mL生理鹽水脈沖式封留置管動脈端，無滲水；繼續(xù)從留置管動脈端引血治療，血流量200 mL/min，嚴密觀察體外循環(huán)管路有無氣泡及導管感染癥狀，患者留置導管管體破裂，因此對患者潛在的感染因素要有充分認識。導管感染表現(xiàn)以血流感染為主，局部癥狀無或不明顯；血液透析1 h或結束時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，以外周血及導管血細菌培養(yǎng)陽性[3]。繼續(xù)治療150 min，體外循環(huán)管路無氣泡，動靜脈壺面無下降，無導管感染的癥狀，治療結束前測量體溫，患者生命體征平穩(wěn)，過程順利；治療結束后采取密閉式回血，使用一次性肝素帽，強化無菌操作，碘伏消毒隧道口及四周皮膚，待干后再用百多邦軟膏涂隧道口皮膚預防感染[4]。用頭孢拉定0.5 g加4 mL生理鹽水稀釋與肝素原液1∶1比例按導管刻度封管，并妥當固定留置導管。本例患者留置導管管體及置管口周圍無滲血，無發(fā)熱癥狀，3 d后回科室原位拔管重置。

3 討論

3.1 原因分析 本例患者透析間期無滲血情況出現(xiàn)，透析中無出現(xiàn)滲血，首發(fā)臨床表現(xiàn)是在治療65 min時，體外循環(huán)管路出現(xiàn)大量微小氣泡，透析機器報警才發(fā)現(xiàn)。經仔細檢查發(fā)現(xiàn)管體上出現(xiàn)破裂，據(jù)曾宇然等[5]報道，破裂部位大部分在管體與動靜脈端的連接處，而管體上出現(xiàn)破裂十分少見，而且較隱蔽。所以透析前護理導管時，未觀察到裂縫。透析開始微小的氣泡是由于空氣從細小的破裂處進入血管通路而產生，然后慢慢充滿整個體外循環(huán)，護士巡視中未發(fā)現(xiàn)這些微小氣泡，直到體外循環(huán)血量減少，靜脈壓力低報警才發(fā)現(xiàn)，此時動靜脈壺已有少量的小氣泡，這將嚴重威脅血液透析安全。留置導管破裂處在動脈腔，作為引血端并不會出現(xiàn)滲血，因為破裂口非常小，而透析中，導管動脈端管腔為負壓,當血流量為100 mL/min，形成微小氣泡難以發(fā)現(xiàn),當血流量為250 mL/min，導管動脈端管腔負壓增大，裂縫處較易見，形成大量微小氣泡。該例患者長期留置導管置入時間只有6個月，可能與導管質量有關；或與透析過程中持續(xù)使用含醇類碘消毒溶液紗塊覆蓋導管隧道口及管體有關；或與冬春季節(jié)穿衣服較多，生活中未注意導管的維護，反復的彎折，導致導管加速老化有關。從而可見，置管前應選擇質量可靠的導管，護士應掌握導管的護理，指導患者掌握長期留置導管的自我護理質量對導管使用壽命的影響。

3.2 改良操作流程 以往本科室常規(guī)留置導管護理方法為：去除置管口敷料及包裹導管紗塊，鋪無菌治療巾于導管下，用安爾碘紗塊分別包裹動靜脈導管肝素帽端2 min，以置管隧道口為中心，安爾碘棉支由內向外消毒2遍 （包括留置管外露未被安爾碘紗塊包裹部分），直徑大于10 cm，再用安爾碘紗塊覆蓋隧道口，同時加蓋干潔紗塊，膠布固定。更換無菌手套，2 min后導管肝素帽端用包裹的安爾碘紗塊揉搓消毒，擰下肝素帽，再分別以安爾碘紗塊包裹留置管動靜脈端，正面按住端口旋5次，左右旋擰各10次消毒導管口，用5 mL注射器分別抽出動脈、靜脈管腔的封管肝素和血液2 mL，觀察抽出液中是否有血栓，確定管腔通暢后，靜脈端予低分子肝素鈣5 000 U抗凝，正確連接血路管進行透析,在治療過程中，持續(xù)用含醇類安爾碘溶液紗塊覆蓋導管隧道口，這種方法可能加速導管老化。通過此例患者的警示,改良操作流程為：上機前仔細檢查導管有無破裂，清除導管膠布痕跡，用安爾碘溶液消毒以隧道口為中心，直徑10 cm范圍內皮膚2遍，待干后，選擇性涂抹百多邦軟膏，先置1塊5 cm×7 cm無菌紗塊于隧道口，再用10 cm×11.5 cm 3 M透明敷料覆蓋后，消毒導管動靜脈端上機。

3.3 加強健康宣教 長期留置導管管體上出現(xiàn)破裂十分少見，而且較隱蔽，多為生活中未注意導管維護，反復彎折，導致導管加速老化所致[5]。因此強化患者導管維護意識以及熟悉掌握導管維護方法，指導患者減少彎折導管的動作，穿著寬松衣服減少對導管摩擦。囑患者透析間期密切觀察導管周圍滲血情況，監(jiān)測體溫，若有滲血或體溫異常立即就醫(yī)。

[1]馬繼偉,王宏天,張 翥,等．216例滌綸套深靜脈留置導管應用回顧性分析[J]．中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2009,10（7）：607-609．

[2]陳香美．血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：67．

[3]馬玉英.預防血液透析患者導管相關性感染的護理效果觀察[J].護理學報,2007,14（6）：53.

[4]盧早霞,李 璇,沈小真,等．血液透析患者帶滌綸套雙腔靜脈留置導管感染管理措施的改進[J].護理學雜志,2013,28（3）：28-29

[5]曾宇然,王偉鴻,譚鳳嬌,等.14例長期中心靜脈留置導管更換原因分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2013,2(2)：165-166．