裔粉娣，丁福萬，高小華

（東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 鹽城224001）

1999年WHO將糖尿病足定義為糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度血管病變導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深層組織破壞[1]。在發(fā)展中國家，糖尿病足診斷比較晚，常合并廣泛的感染。我國糖尿病足病患者中合并感染率高達(dá)70%，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍[2]。糖尿病足潰瘍患者一般年齡大、病程長且反復(fù)發(fā)作，治療費(fèi)用昂貴，給個(gè)人、家庭、社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。我科從1999年起應(yīng)用灌洗療法，用甲硝唑與0.9%氯化鈉溶液灌洗治療3～4級糖尿病足，通過持續(xù)灌洗水流軟化傷口內(nèi)壞死組織，達(dá)到去除膿液、血液凝塊、組織碎片、異物和雜質(zhì)等使傷口床潔凈。同時(shí)有研究者提出目前不提倡在潰瘍局部應(yīng)用葡萄糖、胰島素和抗菌藥物等方法處理傷口[2]。從2010年起我科對灌洗所用溶液進(jìn)行調(diào)整，使用碘伏、0.9%氯化鈉溶液對30例3～4級糖尿病足潰瘍的患者進(jìn)行傷口處理，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月—2013年10月在我科住院的糖尿病足潰瘍患者30例，均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會第1屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)創(chuàng)面的有無以及感染的程度，目前國際上通用的Wagner分級法[3]糖尿病足分為6級（0～5級），其中3級是深度感染，伴有骨組織病變或者膿腫，4級局限性壞疽 （趾、足跟或者前足背），本組30例中3級26例，4級4例。男性18例，女性 12 例；年齡 36～81（60.34±4.46）歲；糖尿病病程 2～30（10.64±5.97）年；足潰瘍病程 1～68（16.46±5.23）d；伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變25例；踝肱指數(shù)＜0.5的3例；外傷后造成的感染13例；合并高血壓12例，冠心病5例，腎病10例，視網(wǎng)膜病變17例；創(chuàng)面在足背6例，脛前區(qū)2例，足趾8例，單純足底5例，同時(shí)在足背、足趾、足踝或多個(gè)病灶的9例；潰瘍面積在（3 cm×5 cm）～（7cm×8 cm）,潛行腔道長度 3～8 cm。

1.2 綜合治療方法 對所有患者的創(chuàng)面入院時(shí)取分泌物培養(yǎng)，同時(shí)遵醫(yī)囑正確、按時(shí)使用足量抗菌藥物，予以改善微循環(huán)、控制血壓、血脂、活血、化淤、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；根據(jù)血糖情況使用口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，積極使血糖控制在正常范圍內(nèi)；遵循個(gè)體化的飲食治療原則，控制總的熱量，平衡膳食；避免足部受壓、負(fù)重，促進(jìn)足部血液循環(huán)。治療過程中根據(jù)病情適量活動(dòng)，結(jié)合患者個(gè)體接受知識能力，采用多種方法進(jìn)行糖尿病自我護(hù)理知識教育。

1.3 足潰瘍創(chuàng)面處理

1.3.1 傷口評估 用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面的異常分泌物，觸摸皮溫，觀察傷口周圍皮膚、滲液顏色、氣味，評估患者有無疼痛。用無菌血管鉗或探針進(jìn)行探查，記錄潰瘍大小及潛行腔洞的長度，將膿腫的每個(gè)間隔全部打開。治療過程中每天對潰瘍大小、潛行長度、傷口周圍皮膚、滲液情況進(jìn)行評估并記錄。出院隨訪1～2次/周。

1.3.2 傷口灌洗、浸泡、清創(chuàng) 用無菌刀片在潛行腔洞的下端垂直切開1～2 cm的切口作引流，必要時(shí)作對口切開，確保灌洗引流通暢。對疼痛劇烈的患者局部予以麻醉后切開引流，用0.9%氯化鈉溶液清洗干凈；采用碘伏原液（泰州興衛(wèi)消毒高科有限公司生產(chǎn)）與0.9%氯化鈉溶液配成1∶1的無菌溶液1 000 mL（冬季可適度加溫＜38°C），連接輸液器，將輸液針頭或輸液器末端插進(jìn)腔洞上方進(jìn)行創(chuàng)面局部灌洗1 000 mL后，再灌洗0.9%氯化鈉溶液500 mL，每次持續(xù)2 h以上，2次/d，持續(xù)1周；根據(jù)創(chuàng)面感染控制程度、壞死組織脫落或被銳利刀片清創(chuàng),減少灌洗次數(shù)，1次/d，維持根據(jù)感染控制情況約3～7 d；灌洗后均用碘伏原液與溫開水調(diào)配成1∶1的溶液浸泡患足20 min，2次/d，浸泡后對創(chuàng)面壞死組織或黑痂進(jìn)行少量分次清創(chuàng)；患足浸泡維持到潰瘍創(chuàng)面干燥、壞死組織脫落、無分泌物，腔洞及潰瘍處部分覆蓋新鮮肉芽組織生長時(shí)停止，因碘伏使組織脫水，容易造成皮膚及瘡面干燥,在患者足部皮膚上涂美寶燒傷濕潤膏減輕皮膚干燥對患者造成的不適。

1.3.3 傷口換藥及隨訪 停止碘伏稀釋液浸泡后，對未全部愈合的潛行腔洞用碘仿沙條填塞引流、覆蓋潰瘍表面，再覆蓋含有碘伏稀釋溶液浸濕的紗布，外層用無菌敷料覆蓋，沙繃帶包裹，膠布固定，松緊適宜。1～3 d換藥1次。感染控制，壞死組織清除，潰瘍創(chuàng)面縮小好轉(zhuǎn)出院患者，由管床醫(yī)生及足病治療護(hù)士共同負(fù)責(zé)跟蹤隨訪。足病治療護(hù)士隔日1次進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，同時(shí)將患者情況及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生，患者定期到院復(fù)診，進(jìn)行傷口評估及換藥1～2次/周。出院前教會患者傷口處理的注意事項(xiàng)、足部自我防護(hù)及糖尿病自我護(hù)理知識。

1.4 臨床療效評價(jià) 治療4周、10周時(shí)進(jìn)行臨床療效評價(jià)，參照糖尿病并發(fā)癥治療指標(biāo)和壞疽療效評價(jià)。痊愈：局部腫脹消失，皮膚顏色復(fù)常，潰瘍面完全愈合；顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，潰瘍面積縮小70%以上；有效：局部潰瘍縮小為原潰瘍面的1/2以上，化膿性感染基本控制，壞疽組織清除后新生皮膚未能完全覆蓋殘端；無效：潰瘍無明顯變化或加重，或轉(zhuǎn)行截肢術(shù)。以前三者之和統(tǒng)計(jì)總有效率。

2 結(jié)果

30例中，治療4周時(shí)痊愈2例，顯效15例，有效10例，2例轉(zhuǎn)行截肢術(shù)，1例因并發(fā)心肌梗死而死亡，總有效率為90%。隨訪治療10周時(shí)痊愈15例，顯效 12 例。 潰瘍愈合時(shí)間 27～69（42.64±10.97）d；醫(yī)療總費(fèi)用10 863.84～26 432.58元人民幣。

3 討論

3.1 運(yùn)用碘伏灌洗治療3～4級糖尿病足，可以防止感染擴(kuò)散 碘伏具有廣譜的抗微生物作用，通過灌洗充分接觸傷口中的細(xì)菌，達(dá)到殺菌，防止感染擴(kuò)散的作用。糖尿病足常合并多種細(xì)菌感染，而質(zhì)量濃度4.5～5.5 g/L碘伏有廣譜的抗微生物作用，可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和醫(yī)院感染常見的細(xì)菌，同時(shí)性質(zhì)穩(wěn)定，無特殊氣味，有軟化和消散硬結(jié)的作用，對黏膜無刺激性。糖尿病足潰瘍是周圍神經(jīng)病變、感染、缺血、足部畸形等多因素共同作用的結(jié)果,無論對于哪一期的糖尿病足潰瘍，全身的綜合治療、控制血糖和感染都應(yīng)是糖尿病足良好愈合的前提與基礎(chǔ)。本組30例患者在積極控制血糖和抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善全身狀況的綜合治療基礎(chǔ)上，早期對足部感染傷口進(jìn)行切開減壓，破除膿腔引流，并應(yīng)用碘伏原液和0.9%氯化鈉溶液配成1∶1的稀釋液連接輸液器持續(xù)灌洗，使碘伏可以充分接觸傷口中的細(xì)菌，滲入傷口周圍組織中，快速殺死傷口周圍的細(xì)菌，起到深層抗菌作用；通過持續(xù)灌洗水流軟化傷口內(nèi)壞死組織，達(dá)到去除膿液、血液凝塊、組織碎片、異物和雜質(zhì)等機(jī)械清創(chuàng)的目的，使傷口床潔凈為潰瘍愈合提供條件。

3.2 運(yùn)用碘伏灌洗治療3～4級糖尿病足的優(yōu)勢目前，有許多方法在糖尿病足潰瘍清創(chuàng)及換藥中應(yīng)用，其中，傳統(tǒng)的換藥方法，雖然價(jià)格相對便宜，但增加換藥頻率，影響皮膚的再上皮化和傷口的愈合，也給患者帶來痛苦和心理壓力；近年來新型保濕敷料的應(yīng)用取得了很好的效果，可減輕患者的痛苦，但其自體清創(chuàng)，不如外科清創(chuàng)迅速，同時(shí)使用這些敷料時(shí)需小心謹(jǐn)慎，周圍皮膚可能被浸軟，有學(xué)者認(rèn)為在糖尿病足的治療中不推薦水凝膠的使用[4]。同時(shí)有研究者認(rèn)為如果應(yīng)用密閉性敷料很可能反而誘發(fā)厭氧菌生長[5]。目前新型敷料大多數(shù)不在醫(yī)保費(fèi)用中，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的患者使用，仍需考慮經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題。我科對于糖尿病足合并感染的傷口，使用碘伏液持續(xù)灌洗、浸泡除了達(dá)到為“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”等目的外；還可使組織脫水，促進(jìn)瘡面干燥，在局部表面形成一層薄膜，防止細(xì)菌再侵入等作用[6]；同時(shí)碘伏灌洗、浸泡操作簡單、方便，費(fèi)用低，患者容易接受。30例中，治療4周時(shí)總有效率為90%，無不良反應(yīng)。隨訪治療10周時(shí)痊愈15例，顯效12例。潰瘍愈合時(shí)間27～69（42.64±10.97）d；治療費(fèi)用 10 863.84～26 432.58元。與同期文獻(xiàn)[7—8]相比未增加醫(yī)療費(fèi)用及治療時(shí)間。

3.3 本研究的局限性 糖尿病足潰瘍是局部的，但影響卻是全身的，其恢復(fù)與多種因素相關(guān)。本研究單一使用碘伏稀釋液灌洗、浸泡、換藥，雖取得較好的療效，但缺乏隨機(jī)對照研究的支持。亦未結(jié)合不同患者個(gè)體差異及糖尿病足各期的臨床特點(diǎn)將不同清創(chuàng)、換藥方法有效的結(jié)合起來，以實(shí)現(xiàn)各種方法之間的優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，這將成為今后研究的方向，有待進(jìn)一步探討。

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