唐迎紅，趙芝香，肖可喜

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317）

直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是搶救急性ST段抬高型心肌梗 死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者瀕死心肌，搶救生命的最佳治療方法[1]。2010年版 《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出[2]：限于醫(yī)療條件，對于不能PCI的醫(yī)院，應將適于轉運的高危STEMI患者轉運至可行PCI的醫(yī)院行急診PCI治療,并在90 min內完成就診至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）。2013 年 1 月開始，我院對外院確診的STEMI患者實施新的救治流程。即由我院心內科醫(yī)護人員行院前救護，轉運患者到達醫(yī)院后，不經過急診科而直接進入導管室救治。實施新救治流程，需心內科人員與導管室人員的工作緊密銜接，在患者院前運送中直接啟動導管室準備工作，急診科、收費科等科室開通綠色通道，加上護理團隊完善綠色通道護理路徑，優(yōu)化流程，最終提高搶救效率，使患者血管再灌注時間提前。

1 臨床資料

2013年1—12月，外院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，經我院心內科醫(yī)護人員轉運，行急診經皮冠狀動脈介入治療的患者182例,其中,男128例，女54例，年齡（57.22±10.31）歲。均符合2013版美國心臟病學會/美國心臟協會急性ST段抬高型心肌梗死治療指南的診斷標準。排除標準：（1）轉入后因病情變化不適宜行直接PCI者；（2）造影結果提示冠狀動脈已再通，不需行PCI者；（3）直接PCI未成功者。

182例患者按新的流程實施救治，即：在院前轉運過程中，即通知導管室，抵達醫(yī)院后患者直接進入導管室，行急診PCI。舊的救治流程為：患者抵達醫(yī)院后，首先進入急診科，經心內科再次會診后，通知導管室，行急診PCI。

2 方法

2.1 完善綠色通道護理路徑 導管室綠色通道護理路徑：值班護士隨時待命，24 h手機開通→接到急診電話時，向轉運醫(yī)師詢問患者基本情況→10～20 min內2名護士到達導管室→啟動數字減影機預熱→開啟心電監(jiān)護儀、除顫儀，并檢查性能→備介入包，根據已知信息準備術中需要的一次性耗材、藥品，備好可能需用的急救藥品、臨時起搏器、起搏電極→患者入室查對、記錄入室時間、詢問患者不適癥狀及過敏史、安慰患者情緒，做好心理護理→2 min內完成吸氧，連接心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測線路、貼除顫電極→搬運患者上數字減影檢查床→3 min內和運送護士進行交接、術前抽血急查相關項目、行術前備皮→開介入包、配合醫(yī)生消毒鋪巾→連接壓力管、調零→觀察、記錄生命體征，及時報告異常情況→按需傳遞手術用物，記錄首次球囊擴張時間→手術配合至結束。

2.2 優(yōu)化綠色通道流程

2.2.1 導管室儀器的準備 心內科接診醫(yī)師在評估患者有適應證，并征得家屬同意轉運后，立即電話通知導管室。導管室護士長對數字減影機正在使用的情況進行評估，如手術時間、難易程度，及時調整手術安排，確保儀器最短時間內用于急診患者。

2.2.2 資料準備 導管室預先備好各類表格，包括入院證、入院手冊、各類知情同意書等，患者入室后，由有資質的主刀醫(yī)生簽署心血管疾病介入檢查、治療同意書后，立即上臺行冠狀動脈造影，其他醫(yī)師填寫入院證、病重病危知情同意書等。

2.2.3 運送護士全程隨診 運送護士和導管室護士交接后，指導、協助患者家屬填寫入院手冊，陪同家屬進入急性心肌梗死綠色通道辦理掛號、入院手續(xù)辦理。

2.2.4 加強術前家屬宣教 在導管室等待區(qū)，循環(huán)播放心肌梗死相關知識宣傳短片、圖片，對家屬進行宣教，使家屬了解心肌梗死的嚴重性及危害性，了解心肌再灌注治療時效性的意義，減少簽署PCI知情同意書時的猶豫和延誤。

3 結果

182例患者成功救治了178例，4例因惡性心律失常、心源性休克等并發(fā)癥搶救無效死亡，成功率98%（178/182）。實施新救治流程以來（2013年1—12月），182例患者門—球囊時間 （指從患者到達醫(yī)院至球囊擴張的時間） 為 （30.5±14.0）min； 而實施前（2011年6月—2012年12月），160例患者的門—球囊時間為（91.3±12.0）min，實施前后相比，搶救時間縮短1 h（60.8 min），贏得了寶貴的救治時間。

4 體會

4.1 有效縮短院內時間對救治心肌梗死患者的意義重大 門—球囊時間是影響STEMI治療效果和預后的最關鍵因素。對于STEMI患者而言，首選的治療方法是介入手術，但其療效受時間延遲影響。對于低危患者，如果門—球囊時間超過60 min，相對于早期溶栓，其治療的優(yōu)勢可能消失[3]。2012年，最新STEMI指南推薦：轉運PCI可以采用跨過急診科直接進入導管室策略[4]。國外成功經驗提示，STEMI直接PCI流程采用跨過急診科策略，能有效地縮短門-球囊時間且安全可靠[5]。Aguirre等[6]指出，轉運PCI的時間間隔可大致分為3個環(huán)節(jié)：發(fā)生于首診醫(yī)院、轉運時間及發(fā)生于接受醫(yī)院。每個環(huán)節(jié)的時間延遲要求控制在30 min以內（即30—30—30規(guī)則）。我院心內科與周邊幾家無PCI條件的醫(yī)院進行協作，由心內科醫(yī)護人員專人負責接診，幾家醫(yī)院離我院車程均在（60±30）min以內，轉運途中，心內科醫(yī)師向家屬告知手術方法及風險，完成術前用藥。心血管專業(yè)醫(yī)師參加院前救治，可以對患者做出準確判斷，盡早確定下一步治療方案，同時對轉運途中出現的惡性心律失常事件，進行及時、有效的處理，對降低圍術期死亡率有積極意義。但是，患者轉運的時機受交通條件影響,日間交通繁忙時段轉運時間必將延誤,有效縮短院內時間對縮短門-球囊時間有積極意義。

4.2 實施心肌梗死患者院前轉運后直接入導管室，需?？漆t(yī)生護士及相關科室密切配合 導管室不斷完善綠色護理路徑進行術前準備，避免了各種人為的遺漏和疏忽，實現最小響應時間，以縮短急性心肌梗死患者早期再灌注時間。優(yōu)化后的路徑中，將辦理入院手續(xù)的部分內容前移至導管室，且增設了轉運護士全程陪同辦手續(xù)。因心肌梗死屬于突發(fā)急癥，家屬往往緊張、焦慮，在醫(yī)院陌生環(huán)境中尋找掛號室、出入院辦理室，需耗費較長時間，由于入院時需填寫的表格在導管室已完成，家屬在護士的指導下，表格內容填寫完整，較快通過綠色窗口辦理各項手續(xù)，使家屬盡快返回導管室門口等待。辦手續(xù)期間，一旦導管室出現突發(fā)情況,電話通知隨診護士,即可快速帶領家屬返回導管室,避免了因家屬不在場導致的糾紛隱患。此外,陪同護士及時對家屬進行心理疏導，可緩解其心理壓力，加強醫(yī)患溝通，有利于家屬更好的配合治療。

為了縮短入院至再灌注治療時間，胸痛中心、急性心肌梗死綠色通道等措施應運而生[7]，院前轉運中，直接啟動導管室的救治模式在我國仍屬起步階段，轉運PCI牽涉的部門眾多、流程復雜，需要醫(yī)院多部門配合。在醫(yī)院層面，需解決免交費或少交費、先辦理入院手續(xù)等具體問題；醫(yī)護團隊需密切協助、分工明確，無縫隙銜接，以切實提高工作效率，避免院內時間延誤，挽救更多患者的生命。

[1]Bates E R,Nallamothu B K.Commentary:The Role of Percutaneous Coronary Intervention in St-segment-elevation Myocardial Infarction[J].Circulation,2008,118(5):567-573.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[3]Dalby M,Kharbanda R,Ghimire G,et al.Achieving Routine Sub 30 Minute Door-to-balloon Times in a High Volume 24/7 Primary Angioplasty Center with Autonomous Ambulance Diagnosis and Immediate Catheter Laboratory Access[J].Am Heart J,2009,158(5):829-835.

[4]Task Force on the management of ST-seamiot ESOC,Steg P G,James S K,et al.Esc Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Stsegment Elevation[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[5]Le May M R,So D Y,Dionne R,et al.A Citywide Protocol for Primary Pci in St-segment Elevation Myocardial Infarction[J].NEJM,2008,358(3):231-240.

[6]Aguirre F V,Varghese J J,Kelley M P,et al.Rural Interhospital Transfer of St-elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Revascularization:the Stat Heart Program[J].Circulation,2008,117(9):1145-1152.

[7]秦偉毅,錢洪津,唐紹輝,等.胸痛中心對心肌梗死急診介入時間的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(10):1147-1152.