李立峰,周悠燕

(舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院，浙江舟山 316100)

姑息護理是隨著臨終關懷運動產(chǎn)生和發(fā)展起來的，對象是無法治愈的患者，通過采取積極的整體護理，控制疼痛和其他癥狀，處理心理、社會、精神等方面的問題，達到姑息護理的目標[1]。據(jù)統(tǒng)計，目前肝癌的死亡率為20.37/10萬，在惡性腫瘤死亡順位中占第二位[2]。姑息護理可使肝癌晚期患者腹脹、疼痛、發(fā)熱、肝性腦病等軀體不適得到控制，恐懼絕望等不良心理得到疏導，從而提高生活質量。2010年1月至2013年9月，本院感染性疾病科收治76例肝癌晚期患者，現(xiàn)將姑息護理報告如下。

1 臨床資料

本組76例，男55例，女21例；年齡39～75歲，平均年齡55歲；其中20例在上級醫(yī)院行肝癌手術切除術，56例在上級醫(yī)院行肝動脈灌注化療和栓塞治療；根據(jù)肝癌分期標準[2]，均屬Ⅲb期，全部病例符合晚期肝癌診斷標準。住院時間5～143 d，住院期間發(fā)生疼痛53例、腹脹70例、肝性腦病15例、發(fā)熱31例、壓瘡2例。最終74例癥狀緩解出院，2例死亡。

2 姑息護理

2.1 心理護理 肝癌患者往往出現(xiàn)否認、憤怒、憂傷、接受幾個心理反應階段。不知曉病情的患者多表現(xiàn)為多疑、愛問，焦慮和恐懼心理并存；而知曉病情的患者，常表現(xiàn)為憤怒或逃避現(xiàn)實，部分會有過激心理反應，出現(xiàn)絕望甚至自殺的行為。因此，晚期肝癌患者一入院，醫(yī)護人員就與家屬進行詳細溝通，了解患者對疾病的知曉程度及心理狀態(tài)，并做好交班。對知曉病情的患者，介紹肝癌治療進展信息，提高治療信心，發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用，穩(wěn)定患者的情緒；對心理障礙嚴重者邀請心理醫(yī)生介入，對極度絕望而可能發(fā)生危險的患者加強監(jiān)控，盡快與家屬溝通，避免意外發(fā)生。對不知曉病情的患者，醫(yī)護人員和家屬密切配合，在采取保護性醫(yī)療措施的同時，根據(jù)患者性格采取不同的心理護理措施。性格外向，外傾性較明顯，易產(chǎn)生急躁、消極情緒，在護理中講解情緒穩(wěn)定與健康恢復的關系，耐心交談，多溝通交流，幫助患者保持樂觀態(tài)度；性格孤獨內向，內傾性較明顯，情緒焦慮、抑郁，對疾病痛苦的耐受性差，要耐心傾聽患者的主訴，言語謹慎、真誠，不暗示，同時表現(xiàn)出同情心、理解、包容，對患者所提問題逐一解答，任其合理疏泄心中的煩惱，得到心理上的滿足。本組36例知曉自己所患的疾病情況，其中1例出現(xiàn)輕生念頭被及時發(fā)現(xiàn)，干預后情緒轉平穩(wěn)，35例通過心理支持，敏感、焦慮、恐懼心理減輕；40例認為自己患肝硬化或其他肝臟疾病，其中11例性格偏向開朗，29例性格偏向孤獨內向，通過個性化護理及與家屬的良好配合，不良情緒均得到不同程度的宣泄。

2.2 癥狀護理

2.2.1 腹脹 晚期肝癌由于肝功能進行性減退、門靜脈高壓致大量腹水，引起腹脹[2]。安置患者平臥位，有利于增加肝腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過率；大量腹水者可取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸運動；避免使腹內壓突然劇增的因素，如用力排便，劇烈咳嗽等；限制水鈉的攝入，使用利尿劑時特別注意維持水電解質和酸堿平衡，利尿速度以每天體重減輕不超過0.5 kg為宜；必要時腹腔穿刺放腹水。本組70例腹脹患者均有腹水，經(jīng)過上述處理，60例腹脹緩解，10例仍有腹脹癥狀。

2.2.2 肝性腦病 常為肝癌終末期的并發(fā)癥，約1/3因此死亡[2]。預防措施包括：去除和避免誘發(fā)因素，避免應用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，避免快速利尿和大量放腹水；防止感染，保持排便通暢，防止便秘，積極預防和控制消化道出血。一旦發(fā)生肝性腦病，首日禁食蛋白質，給予葡萄糖補充能量，昏迷者予鼻飼，以后每3～5 d增加10 g蛋白質，但在短期內不超過40～50 g/d，以植物蛋白為主；對煩躁患者注意保護，可加床欄，必要時使用約束帶，防止墜床及撞傷等意外；昏迷患者安置仰臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，做好口腔護理；應用精氨酸時速度不宜過快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等，應用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時注意鉀鈉濃度。本組15例肝性腦病患者，13例經(jīng)處理后意識轉清醒，2例死亡。

2.2.3 疼痛 肝區(qū)痛與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關[2]。

2.2.3.1 評估疼痛 評估疼痛程度、性質、部位、伴隨癥狀等。本科采用數(shù)字評分法[3]進行疼痛評分，護士均配備疼痛尺，疼痛尺標上0～10數(shù)字，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，根據(jù)患者主訴評估疼痛程度。本組患者入院時數(shù)字法評分為3～9分53例，其中輕度疼痛15例、中及重度疼痛38例。

2.2.3.2 藥物鎮(zhèn)痛 根據(jù)疼痛程度選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，使患者夜間能無痛睡眠，白天生活活動不痛。護士將鎮(zhèn)痛藥物療效、不良反應及評估方法等知識告知患者及家屬，便其主動報告不適癥狀，觀察藥物不良反應。阿片類藥物最常見的副作用為便秘、惡心、嘔吐，有時還可見過度鎮(zhèn)靜和嗜睡、急性中毒、呼吸抑制、身體依賴和耐藥性[4]。本組15例輕度疼痛使用非阿片類(如吲哚美辛)止痛劑，38例中重度疼痛用阿片類止痛(硫酸嗎啡控釋片、杜冷丁針劑)，依據(jù)疼痛緩解標準[5]，疼痛完全緩解15例、部分緩解30例、輕微緩解8例; 用藥后發(fā)生惡心嘔吐15例，對癥處理2 d后緩解。

2.2.3.3 非藥物干預 教會患者一些放松和轉移注意力的技巧，如作呼吸運動，聽音樂，與病友交談等，有利于緩解疼痛。保持環(huán)境安靜舒適，減少對患者的不良刺激和心理壓力。

2.2.4 發(fā)熱 發(fā)熱是肝癌常見的癥狀之一。體溫37.5～38.5℃者予物理降溫，如溫水擦浴等； >38.5℃遵醫(yī)囑口服布諾芬混懸液，繼發(fā)感染者同時予抗生素治療。本組31例患者體溫37.5～39.3℃，繼發(fā)肺部感染3例，經(jīng)對癥處理，均在3 h內體溫降至37.0℃，沒有發(fā)生虛脫病例。

2.3 做好壓瘡防護 采用Brand壓瘡危險性評估表[3]進行壓瘡風險評估，評分≤18分加強科室內監(jiān)控、<12分向護理部申報難免壓瘡?？剖覂缺O(jiān)控措施是給予臥氣墊床，保持床單位清潔、干燥，2 h翻身1次，骨突處予減壓貼保護，增加營養(yǎng)攝入。本組患者入院時壓瘡評分12～18分30例，<12分36例；發(fā)生難免壓瘡2例，予康慧爾潰瘍貼治療，1例1周后治愈，1例因疾病原因死亡。

2.4 發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用 癌癥的康復離不開家屬的支持與幫助，家屬對患者的支持、關心、鼓勵，可使患者感受親情，精神上得到安慰[6]。所以在為患者進行護理的同時，要求家屬參與，并提供信息交流平臺，如提供癌癥科普、抗癌故事、心理抗癌、飲食抗癌等內容；幫助家屬結交更多朋友，定期召開工休座談會，了解更多癌癥康復信息，通過家屬的支持和鼓勵，幫助患者主動、積極地配合治療。

3 小 結

晚期肝癌患者姑息護理的重點包括做好患者個性化心理疏導，做好腹脹、肝性腦病、發(fā)熱、疼痛等護理，減輕軀體痛苦，重視壓瘡風險評估及預防，充分發(fā)揮家庭支持作用，以提高患者臨終階段的生命質量。

參考文獻：

[1] 韓群英,魏紅艷,張龔.臨床姑息護理在惡性腫瘤護理中的應用體會[J].淮海醫(yī)藥,2010,28(1):79.

[2] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].5版.北京；人民衛(wèi)生出版社,2012；235,331-335.

[3] 李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 52-53,83.

[4] 張?zhí)鞚?徐光煒.腫瘤學[M].2版.天津:天津科學技術出版社,2005:2842-2843.

[5] 王霞,茹鮮·烏斯曼,帕提古麗·阿爾西丁,等.芬太尼透皮貼劑及口服嗎啡緩釋片在中重度癌性疼痛中應用的臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學學報,2010,33(10):1011-1012.

[6] 何建陽,姜丕政，邵雪梅.衢州市區(qū)癌癥患者的社區(qū)護理需求與對策[J].護理與康復,2013,12(4):340.