錢靜 劉佳

（北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心，北京100034）

延續(xù)性護(hù)理的概念從其產(chǎn)生之日（1947年）至今，在世界各國有著不同的理解和界定［1-3］。但是，所有概念中都滲透了同樣的理念——“協(xié)調(diào)、連接和一致”［4］。2003年美國老年學(xué)會對延續(xù)性護(hù)理的定義是：患者在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行動”［5］。延續(xù)性護(hù)理（continuing care）被廣泛認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，對醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要［4］。

健康快車是衛(wèi)生部委托各家具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的遠(yuǎn)赴偏遠(yuǎn)地區(qū)為白內(nèi)障患者實(shí)施手術(shù)治療的流動式醫(yī)療健康行動。白內(nèi)障由于其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而成為扶貧工程中的重點(diǎn)項(xiàng)目。是中國唯一建在火車上的眼科醫(yī)院，常年為貧困的白內(nèi)障患者送去免費(fèi)的手術(shù)治療。到目前，中國已有134 740 名白內(nèi)障患者從中受益。但是，由于醫(yī)療隊(duì)停留時間短暫，整個治療流程快及其他客觀條件的限制，使手術(shù)及康復(fù)相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員與患者接觸的深度和廣度受限，單憑列車上短時間的護(hù)理和健康指導(dǎo)遠(yuǎn)不足以滿足患者術(shù)后及康復(fù)期的健康需求。尤其是受文化水平及當(dāng)?shù)胤窖缘募s束，就更加限制了醫(yī)患之間的有效溝通。因此，探索如何將延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用在健康快車，為患者提供連續(xù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理具有深遠(yuǎn)意義且勢在必行。我院在2012年健康列車任務(wù)中嘗試采用針對短期醫(yī)療行為設(shè)計(jì)的康復(fù)模式，取得了顯著的成效?，F(xiàn)將實(shí)施體會報(bào)告如下。

1 延續(xù)性護(hù)理模式的開展

采用三級發(fā)散（或三點(diǎn)式）模式整合醫(yī)療資源，使醫(yī)療隊(duì)、地方醫(yī)院及患者之間建立協(xié)調(diào)、連接和一致的延續(xù)性護(hù)理模式。

1.1 第一級 機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)、連接和一致通過內(nèi)部培訓(xùn)與協(xié)調(diào)，使扶貧醫(yī)療隊(duì)與地方與醫(yī)院獲得資源分享與溝通。包括對當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員在白內(nèi)障康復(fù)指南、術(shù)后常見不適的觀察及處理、手術(shù)相關(guān)性炎癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理等方面的培訓(xùn)、考核。

1.2 第二級醫(yī)療隊(duì)與病患之間的協(xié)調(diào)、連接和一致 醫(yī)療隊(duì)的護(hù)理人員親自與患者及家屬進(jìn)行溝通和指導(dǎo)，包括正確點(diǎn)眼藥的方法，手衛(wèi)生的基本常識，術(shù)后常見不適癥狀，將患者應(yīng)該掌握的健康知識以口頭、書面及示范等方式向患者發(fā)散傳播，最終得到患者正確的反饋和回示。

1.3 第三級地方醫(yī)院與病患之間的協(xié)調(diào)、連接和一致 由參與過第一級培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后轉(zhuǎn)入該機(jī)構(gòu)的患者進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)和護(hù)理。其中最重要的是患者隨訪庫的建立。建立隨訪庫的目的：（1）隨時追蹤和反饋患者術(shù)后情況；（2）為患者提供實(shí)時的健康指導(dǎo)；（3）為科研研究建立數(shù)據(jù)和資料。內(nèi)容包括患者的姓名、編號、轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式，術(shù)前及術(shù)后視力，晶體的度數(shù)，術(shù)后1周、1個月、3個月隨訪中存在的主觀及客觀問題等。出現(xiàn)任何問題，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與醫(yī)療隊(duì)直接溝通，縮短流程，以最簡潔迅速的方式解決問題。

2 延續(xù)性護(hù)理模式開展的效果

2.1 提高了患者滿意度2012年4～12月健康快車工作期間，患者得到了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得了很好的手術(shù)效果，術(shù)后隨訪，患者滿意度達(dá)99.72%，獲得極好的口碑，使得更多白內(nèi)障患者慕名而來，并多次收到患者表揚(yáng)信及錦旗。

2.2 提高了社會滿意度地方市長、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)多次探訪健康快車，人大代表慰問，充分肯定了健康快車的工作模式及取得的成績。

2.3 提高了醫(yī)護(hù)人員滿意度醫(yī)護(hù)人員通過與基地醫(yī)院溝通、討論并制定出具體的工作流程，各項(xiàng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)過程，極大地體現(xiàn)自身、自我價值，增強(qiáng)了自我認(rèn)同感。通過與患者的溝通，對其提供幫助，得到病人的感謝，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的被需要感。社會相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)對健康快車工作的肯定，也使醫(yī)務(wù)人員的社會認(rèn)同感提高。

3 開展延續(xù)性護(hù)理模式中存在的問題

一些研究沒有嚴(yán)格挑選效果評價指標(biāo)，或者在設(shè)計(jì)上存在一定的不足，不能為推行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供很好的循證依據(jù)，也無法讓資源管理者理解進(jìn)而支持延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的推廣。因此，對于延續(xù)性護(hù)理效果及改進(jìn)，目前無法應(yīng)用量表等客觀方法采集，而僅限于患者滿意度、研究者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的需求等主觀因素來對延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容及方式進(jìn)行評價和改進(jìn)，但我們相信，隨著護(hù)理模式及理念的不斷更新和對延續(xù)性護(hù)理研究模式的深入開展，我們會以一個被認(rèn)可的循證依據(jù)來對開展的護(hù)理模式進(jìn)行評價和改善。

［1］ Van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al.The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice.2010，（16）：947-956.

［2］ Freeman G，Shepperd S，Robinson L，et al.Continuity of Care.London：National Coordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation［J］.NCCSD01，2001.

［3］ Haggerty JL，Reid RJ，F(xiàn)reeman GK，et al.Continuity of care a multidisciplinary review［J］.BMJ，2003，（327）：1219-1221.

［4］ 董玉靜，尚少梅，侯淑肖，等.國外延續(xù)性護(hù)理模式研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（9）：20-23.

［5］ Quinn CC，Port CL，Zimmerman S，et al.Shortstay nursing home rehabilitation patients：Transitional care problems pose research challenges［J］.J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1940-1945.