李錦燕，陳小聰，吳紅娟

（溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院 呼吸內科，浙江 溫州 325027）

近年來，由于艾滋病的泛濫和耐多藥結核菌的出現(xiàn)，世界范圍內結核病發(fā)生率呈現(xiàn)大幅上升趨勢，但先天性結核病仍較罕見，如果不及時治療可能致命[1]。先天性結核病(congenital tuberculosis)又稱宮內感染性結核病，指母親產前有播散性結核或生殖器結核，結核分枝桿菌經胎盤通過臍帶垂直傳播，使胎兒在宮內感染結核，多在出生時或出生后2周左右發(fā)病。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，易造成誤診、漏診，因此病死率可高達50%[2]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,診斷技術的改進,抗癆藥物及早應用，先天性結核病患兒的存活率得以提高。但因其肺實質受到了嚴重破壞，肺儲備能力大為下降，反復的感染入院又增加了治療和護理的難度。2010年1月—2013年3月，本院小兒呼吸科收住4例先天性結核病患兒，其中1例1歲內再入院4次，1例3次，2例2次，均經治療及護理后治愈或好轉出院，現(xiàn)將多次再入院的4例先天性結核病患兒護理經驗總結報道如下。

1 臨床資料

本組4例患兒，男3例，女1例，孕周31+3～34+6周，出生體質量 1 750～2 900 g，平均 2 510 g，均于生后2周左右出現(xiàn)發(fā)熱、輕咳，在他院及我院門診診治后癥狀加重而收治新生兒科，符合1994年美國CDC對先天性結核病的診斷標準[3]。確診時間為生后25～58 d，2例患兒在新生兒科住院期間有機械通氣史，時間分別為19 d和32 d。本組1例并發(fā)有結核性腦膜炎和肝功能損害，1例合并室間隔缺損，2例繼發(fā)支氣管肺發(fā)育不良。確診后均予四聯(lián)抗癆治療，病情好轉后停用鏈霉素，改三聯(lián)抗癆治療至療程結束。本組4例患兒1歲內反復再入院的主要原因：2例次急性上呼吸道感染，9例次下呼吸道感染，伴發(fā)或繼發(fā)鵝口瘡6例次，腹瀉4例次，真菌性皮炎3例次。11例次再入院患兒均行痰液檢查，4例次檢測到大腸埃希菌，檢測到假絲酵母菌、呼吸道合胞病毒各2例次，檢測到肺炎克雷伯菌及副流感病毒III型各1例次。住院過程中，有9例次需要吸氧輔助治療，其中1例2次合并II型呼吸衰竭，需要機械通氣治療。每次住院時間5～28 d，平均16.9 d。本組8例次治愈出院，3例次好轉出院，出院后門診隨訪。

2 護理

2.1 消毒隔離與感染的預防 先天性結核病患兒年齡小，抵抗力低，反復多次的就診及住院易繼發(fā)院內感染。本組4例患兒11例次再入院期間，伴發(fā)或繼發(fā)鵝口瘡、腹瀉、真菌性皮炎依次為6例次、4例次、3例次，發(fā)生院內下呼吸道感染1例次。由于患兒在胎兒時期已感染結核桿菌，機體消耗大，出生時體質比普通結核患兒虛弱，免疫力更低下，很容易發(fā)生各種感染，如鵝口瘡、真菌性皮炎、腹瀉等，因此嚴格防止交叉感染顯得尤為重要。據(jù)報道[4]，污染的氧氣濕化瓶、氧氣管道、霧化器、床頭柜、公用洗滌池是兒科病房交叉感染的重要因素，必須重視這些物品的消毒。在做好結核病常規(guī)護理工作的基礎上，特別注意禁止患肺結核且痰檢（+）的母親陪伴患兒，禁止患有感冒家屬探視，原因為先天性結核病患兒的母親患有結核，尚處于抗結核治療的初期，仍有結核桿菌不斷外排，可能造成患兒重復感染。置患兒于單人病房,每天用紫外線消毒病室1～2次，每日用2.5%碳酸氫鈉清洗口腔3次,每次喂奶后再喂溫水3～5 mL，以達到沖洗口腔的目的。由于先天性結核病患兒比普通患兒更易出汗，為保持皮膚清潔、干燥，防止真菌性皮炎的發(fā)生，每天至少用溫水擦洗及更衣2次，用2%碘伏消毒會陰2次；指導家長正確使用培菲康、億活等腸道功能調節(jié)藥物[5],盡可能與抗癆藥物相隔3 h以上服用，以確保療效。

2.2 氣道管理 先天性結核病患兒再入院的主要原因為下呼吸道感染，感染時容易發(fā)生呼吸衰竭，本組再入院中就有9例次因支氣管肺炎入住我科，2例次發(fā)生II型呼吸衰竭。因此在積極控制肺部感染的基礎上，要及時清除氣道內分泌物，改善通氣，糾正低氧，防止和逆轉呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展。合理的霧化、正確的體位引流和適時的吸痰是保持氣道通暢的重要環(huán)節(jié)。臨床實踐表明，先天性結核病患兒體位引流要根據(jù)患兒的耐受能力，不宜機械執(zhí)行，與普通結核患兒護理不同，先天性結核病患兒體質更加虛弱，在生命體征不穩(wěn)定的初期，不予體位引流，僅進行拍背，拍背時采用頭高斜坡位或抱起，不宜采用常規(guī)的頭低腳高位。拍背時做到動作輕，并嚴密觀察患兒的面色、呼吸、咳嗽情況，隨時進行調整，拍背時間要短，不超過5 min，在病情穩(wěn)定后，漸漸增加拍背的力度與時間。掌握吸痰指征，患兒頻繁咳嗽，在胸部或床旁聽到痰鳴音，或經皮血氧飽和度（SpO2）突然降低時及時給予吸痰[6]，吸痰時壓力控制適宜，時間不宜過長（不超過8 s），不要反復多次吸引。重癥患兒先提高吸入氧濃度，3 min后再吸痰，以防缺氧。吸痰過程中注意觀察患兒的吸痰不耐受現(xiàn)象，如面色發(fā)紺、心率減慢、SpO2下降等。當SpO2下降至80%時，立即停止吸痰，予呼吸囊加壓給氧，待患兒面色轉紅、心率回升、SpO2＞90%后再評價是否繼續(xù)吸痰。

2.3 合理氧療 本組4例患兒再入院后9例次需吸氧，其中2例次發(fā)生II型呼吸衰竭需要機械通氣治療。氧療是一把雙刃劍，在起治療作用的同時，可能存在一定不良反應[7]，如導致早產兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良等，2例患兒在新生兒住院期間，有超過1.5個月以上的機械通氣和氧療史，繼發(fā)了支氣管肺發(fā)育不良，但未發(fā)生視網(wǎng)膜病變。所以病情好轉后應及時撤離呼吸機，改用頭罩或改良鼻導管吸氧。由于先天性結核病患兒的肺組織與視神經發(fā)育完善程度低于普通結核病患兒，如果長時間較大流量的氧氣吸入，有增加不良反應的風險，盡可能給予低濃度（通常為2 L/min）氧氣吸入，若能耐受缺氧，盡早改為1 L/min或0.5 L/min給氧。我科采用改良鼻導管 （浙江康德藥業(yè)集團有限公司生產的B5型一次性吸氧管，屬于普通雙腔鼻導管型，剪去其插入鼻孔的部分）吸氧，保持了鼻腔的正常溫化和濕化作用，同時克服了鼻導管吸氧容易引起導管堵塞、流量大時對鼻黏膜刺激等缺點。在用氧過程中，隨時關注患兒氧療效果，觀察患兒面色、唇色、肢端循環(huán)狀況，同時運用經皮氧飽和度實時監(jiān)測，根據(jù)SpO2及血氣分析指標，調節(jié)吸氧方法及流量[8]，避免發(fā)生活動后低氧血癥和血氧濃度過高導致的不良反應。

2.4 用藥護理 4例患兒確診結核后，立即使用異煙肼片、利福平膠囊、吡嗪酰胺片及鏈霉素針聯(lián)合化療，甲基強的松龍針或地塞米松針防止腦膜炎等并發(fā)癥[6]。先天性結核病患兒大部分為早產，肝臟解毒（藥酶）功能不完善，且異煙肼片、利福平膠囊和吡嚷酰胺片均有肝臟毒性作用，易引起不良反應。為減少不良反應發(fā)生和確保療效，將抗結核藥物碾碎用冷開水完全溶解后，按劑量準確抽取喂服。用藥過程中密切觀察患兒精神狀態(tài)，注意有無惡心、嘔吐、過敏、發(fā)熱、皮疹、皮膚黃染等現(xiàn)象，定期復查血常規(guī)，每2周復查1次肝功能。靜脈使用糖皮質激素治療時，觀察全身癥狀，監(jiān)測心率及電解質變化，同時強調及早減量，病情允許及早停用，警惕誘發(fā)或加重感染。觀察鏈霉素針對聽神經的損害，定期聽力測定，肌內注射時注意兩側（臀中肌、臀小肌）輪流注射，以防肌萎縮和吸收不良。本組1例患兒入住新生兒科時，已并發(fā)結核性腦膜炎和肝功能損害，2例患兒治療過程中曾出現(xiàn)轉氨酶輕度升高，及時發(fā)現(xiàn)并行保肝治療后肝功能恢復正常；3例患兒新生兒期間聽力測試未通過，予密切關注，聽力均有不同程度改善；本組沒有注射局部硬結和肌肉萎縮現(xiàn)象發(fā)生。

2.5 心理護理 因患兒病情重，出生后一直在新生兒科住院治療，l歲內又因反復感染多次再入院，且結核病的治療時間長、化療藥物不良反應多，家長往往承受著經濟和精神上的雙重壓力，存在著焦慮和消極心理。因此對家長實行心理干預至關重要，醫(yī)護人員主動關心、安慰家長，并及時給予心理疏導，改善負性情緒[9]。病情嚴重時家長會有絕望心理，此時一般的耐心勸慰往往難以奏效，在給予患兒細致周到護理的基礎上與家長進行情感交流，引導其訴說內心感受，減輕心理壓力。本組1例患兒因第3次入院時病情危重需再次機械通氣，母親曾有放棄治療的念頭，后經主管醫(yī)生和責任護士的開導、解釋，實施人性化護理，滿足其合理的要求，終使家長情緒穩(wěn)定，繼續(xù)接受治療。

2.6 出院指導 先天性結核病患兒大部分為早產，體質量輕，消化能力低，多種抗菌藥物聯(lián)合應用又容易造成胃腸功能紊亂，所以要耐心教會家長正確喂養(yǎng)知識，指導逐漸增加奶量和適時添加輔食，不要急于求成。保持居室空氣流通，注意保暖，避免到公共場所，尤其避免與感冒患者接觸，禁止患肺結核且痰檢（+）的母親陪伴，防止再次感染。告知家長結核病用藥的重要性，強調藥物的治療效果,說明只有堅持合理、全程治療,才可完全康復。鼓勵其堅持全程用藥，防止隨意中斷治療而產生耐藥菌株，增加治療的難度和經濟負擔。教會家長觀察藥物不良反應，讓家屬認識到及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應，大部分不良反應均可消失。建立聯(lián)系卡，及時與責任護士或醫(yī)生溝通，使醫(yī)生、護士能主動、隨時了解患兒的病情動態(tài)和家長的情緒，以便及時給予指導和調適。教會制氧機的使用方法和管路消毒技術，指導安全用氧相關知識。

3 小結

先天性結核病早期診斷較困難，發(fā)現(xiàn)時往往肺組織已受到嚴重破壞，儲備能力明顯下降；長程抗結核治療的藥物不良反應又造成菌群失調，加之患兒年齡小，抵抗力低下，先天性結核患兒容易發(fā)生反復感染，需要再次入院。通過落實消毒隔離和預防措施，加強氣道管理和合理用氧，實施安全用藥護理，尤其重視出院后對家長的健康教育和指導，本組4例患兒在末次出院后隨訪至少半年以上，未再有住院，因感染而門診就診次數(shù)也明顯減少。

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