劉 冬 姜鳳麗 劉子昀 張 晉 劉勝利 張曉鈺 烏伊萍

陜西省寶雞市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室，陜西寶雞 721008

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、相關(guān)科室人員和醫(yī)院管理者等多學(xué)科專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則共同制訂的，將某一特定的疾病或手術(shù)的整個(gè)診療過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、合理化，從而規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。自20 世紀(jì)80 年代CP 在美國產(chǎn)生到現(xiàn)在，CP 的發(fā)展經(jīng)歷了近30 年，近年CP 逐漸應(yīng)用于許多國家的各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)[3]。

2009 年我國原衛(wèi)生部開始面向全國醫(yī)院推廣CP 工作， 成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)，其中下發(fā)了骨科專業(yè)23 個(gè)病種的CP。 陜西省寶雞市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）參照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)的CP， 結(jié)合我院實(shí)際情況將路徑內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化， 其中對(duì)于進(jìn)入CP 患者用藥的具體品種、給藥時(shí)機(jī)、用法用量以及療程做了詳盡的規(guī)定。 并于2010 年開始實(shí)施CP 管理，現(xiàn)將我院骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，就實(shí)施股骨頸骨折CP 與非CP 患者進(jìn)行對(duì)比分析， 旨在探討CP 的實(shí)施對(duì)抗菌藥物的合理使用產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012 年6 月～2013 年12 月我院股骨頸骨折的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例中隨機(jī)抽取實(shí)施CP 和未實(shí)施CP 的病例，并進(jìn)行回顧性分析。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第一診斷為單純閉合性股骨頸骨折； ③擇期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④年齡40～70 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病者；③術(shù)前已感染者。 共抽取實(shí)施CP 的98 例設(shè)為CP 組，未實(shí)施CP 的98 例設(shè)為非CP 組。 CP 組男63 例，女35例，平均年齡（60.68±9.38）歲；非CP 組男67 例，女31例，平均年齡（61.00±11.58）歲。 兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 另外， 兩組患者均未發(fā)生深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.1 調(diào)查內(nèi)容與方法

制訂調(diào)查表，主要指標(biāo)包括藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、療程、抗菌藥物費(fèi)用、藥品總費(fèi)用、住院總費(fèi)用和住院天數(shù)等。 采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷并填寫調(diào)查表。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]（簡稱《原則》）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[5]（簡稱“38 號(hào)文件”制訂全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防用藥應(yīng)首選一、二代頭孢菌素，給藥時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h，用藥療程控制在術(shù)后72 h 內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率

CP 組與非CP 組患者抗菌藥物預(yù)防使用率均為100%。

2.2 兩組患者藥物選擇情況比較

非CP 組，預(yù)防用藥以頭孢二代為主，使用率為48.98%，其次為頭孢唑肟，使用率為32.65%，頭孢一代和青霉素類的使用率分別為7.14%和11.22%；CP組預(yù)防用藥頭孢一、 二代使用率分別為41.84%和55.10%，對(duì)于頭孢菌素皮試陽性患者給予克林霉素磷酸酯進(jìn)行預(yù)防用藥。兩組用藥選擇合理率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者預(yù)防用抗菌藥物選擇情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

2.3 兩組患者給藥時(shí)機(jī)與用藥療程比較

圍術(shù)期預(yù)防用藥以術(shù)前0.5～2 h 為給藥時(shí)機(jī)合理，非CP 組和CP 組給藥時(shí)機(jī)合理率分別為77.55%和100.00%， 兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.01）。 CP 組預(yù)防用藥療程較非CP 組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者預(yù)防用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和用藥療程比較

2.4 兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用比較

CP 組與非CP 組的人均住院日、人均抗菌藥物費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用和人均住院總費(fèi)用相比較，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表3。

3 討論

3.1 CP 的實(shí)施能夠促進(jìn)抗菌藥物合理使用

本研究中的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，但因有異物植入，加之關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后一旦感染，會(huì)出現(xiàn)傷殘、下肢運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重后遺癥，因此無論國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的CP 和相關(guān)指南，還是《原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》， 均指出該類手術(shù)有預(yù)防用抗菌藥物的指證。 對(duì)于骨科圍術(shù)期抗菌藥物的選擇，主要考慮覆蓋G+球菌尤其葡萄球菌[6]，根據(jù)《原則》和“38 號(hào)文件”，可選擇一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，對(duì)于頭孢菌素類過敏者可選用克林霉素。 本研究中，非CP 組有32.65%選擇頭孢唑肟預(yù)防用藥， 雖然頭孢唑肟為半合成的第三代頭孢菌素， 對(duì)多種G+和G-菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶 （包括青霉素酶和頭孢菌素酶）穩(wěn)定，但其對(duì)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的作用較第一、二代頭孢菌素差[7]，而且費(fèi)用較高，通常不推薦作為圍術(shù)期的預(yù)防性用藥[8]。 另外，非CP 組還有11.22%選擇青霉素類進(jìn)行預(yù)防用藥，由于此類藥物相對(duì)抗菌譜窄，過敏反應(yīng)發(fā)生率較高（據(jù)WHO 數(shù)據(jù)顯示青霉素過敏反應(yīng)的發(fā)生率可達(dá)0.7%～10%[9]），且青霉素對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥率高達(dá)95.2%[10]等諸多因素，故不推薦用于圍術(shù)期預(yù)防用藥[11]。 雖然CP 組與非CP組均以頭孢一、二代作為主要預(yù)防用藥，但非CP 組存在選擇頭孢唑肟、呋布西林和美洛西林預(yù)防用藥的不合理現(xiàn)象。

表3 兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用情況比較（元，）

表3 兩組患者住院時(shí)間和費(fèi)用情況比較（元，）

注：與非CP 組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；CP：臨床路徑

組別 例數(shù) 人均住院日 人均抗菌藥物費(fèi)用 人均藥品費(fèi)用 人均住院總費(fèi)用CP 組非CP 組98 98 17.52±1.50**23.32±3.44 624.18±435.42*2099.87±1290.32 5148.78±1129.63*7156.48±1680.66 49 667.87±10171.90*58 160.02±14021.89

在預(yù)防給藥時(shí)機(jī)方面，對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，在術(shù)前0.5～2 h 給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，能夠使手術(shù)切口暴露時(shí)局部血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度， 從而殺滅手術(shù)過程中入侵切口的污染菌[12]。若術(shù)前給藥時(shí)間過早或術(shù)后才開始給藥，則不能達(dá)到預(yù)防細(xì)菌感染的目的，同時(shí)也有增加藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。 由于非CP 組存在術(shù)前＞2 h 和術(shù)后給藥的問題，因此非CP 組給藥時(shí)機(jī)合理率低于CP組，僅為77.78%。

在用藥療程方面，原衛(wèi)生部《股骨頸骨折臨床路徑》[13]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]139 號(hào)文件）對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療程沒有明確的限定，可用至術(shù)后4～7 d。但這與原衛(wèi)生部發(fā)布的“38 號(hào)文件”及《原則》規(guī)定的“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24 小時(shí)”不一致。 這種現(xiàn)象在近幾年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)后顯得尤為突出，表現(xiàn)為活動(dòng)方案中要求的部分內(nèi)容與相應(yīng)專業(yè)的CP 或診療指南相矛盾。 后經(jīng)我院CP 管理專家組反復(fù)討論，并參考基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的國際權(quán)威指南，明確我院股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)防用抗菌藥物對(duì)于無特殊情況的患者應(yīng)控制在72 h 以內(nèi)。 本研究顯示，CP 組抗菌藥物的療程為（3.94±1.31）d，雖未控制在72 h 以內(nèi)，但較非CP 組療程[（11.72±7.59）d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且臨床效果無明顯差異。目前有大量研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長時(shí)間用藥方案無顯著性差異[14]。另外，目前國家行政權(quán)威機(jī)構(gòu)指出[15]，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中的規(guī)定高于各專業(yè)的CP 或診療指南，當(dāng)要求存在沖突時(shí)，應(yīng)以專項(xiàng)整治活動(dòng)方案規(guī)定為準(zhǔn)。下一步，我院臨床醫(yī)生需繼續(xù)更新觀念，擬通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等方法， 探索手術(shù)預(yù)防用藥的科學(xué)性，將預(yù)防用藥的療程盡可能控制在規(guī)定時(shí)間以內(nèi)。

3.2 CP 的實(shí)施能夠減少患者抗菌藥物費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間

本研究數(shù)據(jù)顯示，CP 組較非CP 組人均抗菌藥物費(fèi)用明顯下降，從而導(dǎo)致人均藥品總費(fèi)用降低，另外CP 組人均住院日較非CP 組明顯縮短，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），因此CP 組人均住院總費(fèi)用低于非CP 組。

由此可見，CP 的實(shí)施有效促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，縮短了患者住院時(shí)間，不但為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了藥品與醫(yī)療的費(fèi)用， 提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，而且也為國家節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源。

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