熊 靜 張 婕 韓劍虹 李佳敏 李馨蕊 田 紅 朱榆紅

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)由椎動(dòng)脈、 基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉及上段脊髓。椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支血管狹窄、閉塞，導(dǎo)致其供血的局部組織急性缺血壞死。 研究表明，椎-基底動(dòng)脈狹窄≥50%，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和后循環(huán)梗死風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是發(fā)病后第1個(gè)月[1-2]。在伴有大動(dòng)脈粥樣硬化以及后循環(huán)TIA 的患者， 發(fā)病后第1 周復(fù)發(fā)率高達(dá)8%～10%[1]。 目前對(duì)于椎-基底動(dòng)脈狹窄的藥物治療和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄并沒(méi)有顯著區(qū)別，而動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療等手段在椎-基底動(dòng)脈狹窄中的臨床應(yīng)用廣泛程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄， 其原因之一是難以評(píng)估椎-基底動(dòng)脈病變部位和嚴(yán)重程度。 非侵入性檢查如多普勒超聲， 對(duì)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。 盡管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 被視為血管評(píng)估的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)性限制了應(yīng)用。 和DSA 動(dòng)脈造影相比，三維CT 血管成像（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA）可以無(wú)創(chuàng)、快速、敏感地顯示椎-基底動(dòng)脈全程和主要分支， 識(shí)別血管病變的部位、嚴(yán)重程度和進(jìn)行病因分析，對(duì)于動(dòng)脈硬化斑塊也有很好的檢出率[3]，在探查嚴(yán)重椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄及閉塞方面比MRA 更為敏感[4]。 本研究采用高分辨率的256 層螺旋CT 進(jìn)行3D-CTA，分析54 例狹窄率≥50%癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者的血管特點(diǎn)和腦干、小腦梗死部位和類(lèi)型的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究得到昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)。 回顧性收集2012 年8 月～2014 年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院，經(jīng)3D-CTA 檢查證實(shí)椎動(dòng)脈狹窄≥50%的患者54 例，經(jīng)MRI 確定有小腦或腦干梗死，DWI 成像確定為急性梗死。男32 例，女22 例，平均年齡（65.61±0.49）歲。

1.2 方法

1.2.1 頭部MRI 掃描 采用1.5T 超導(dǎo)型MR 掃描儀（Siemens TrioTim）和頭部12 通道線圈，梯度場(chǎng)強(qiáng)度為45 mT/m。掃描序列包括：T2WI、T1WI、DWI、FLAIR像。以上各序列掃描層面、層厚、間距一致，層厚5.0 mm，間距1.5 mm。 將梗死灶分為①區(qū)域性梗死（territorial infarction）：1 個(gè)或以上主要血管分布區(qū)的直徑＞2 cm的梗死灶；②腔隙性梗死：直徑≤2 cm 的梗死灶[5]。

1.2.2 三維CT 血管成像 采用Phlips Brilliance 256層螺旋iCT 機(jī)（Phlips 公司，荷蘭）。 CTA 掃描極限平行聽(tīng)眥線。 掃描條件：電壓120 kV，電流250 mA，掃描層厚1.0 mm，螺距1.0 mm，掃描速度每轉(zhuǎn)0.27 s；掃描視野： 主動(dòng)脈弓至顱頂。 將圖像原始數(shù)據(jù)傳至HOST-100078 工作站（Phlips 公司，荷蘭），獲得頭頸動(dòng)脈的三維圖像。重點(diǎn)觀察鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈，分析血管狹窄部位、程度、是否伴有動(dòng)脈粥樣斑塊等。 狹窄血管測(cè)量采用NASCET 標(biāo)準(zhǔn)[6]，狹窄率＝[1-（狹窄遠(yuǎn)端正常血管管徑-狹窄段最狹窄部位管徑）/近端正常血管管徑]×100%。 椎動(dòng)脈發(fā)育不良[7]為椎動(dòng)脈全程均勻一致血管變細(xì)，椎動(dòng)脈直徑＜2 mm。 根據(jù)狹窄位于椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)的部位，將椎動(dòng)脈狹窄分為：①顱外段，包括V1 段（自起始處至進(jìn)入第6 橫突孔前）、V2 段（自第6 頸椎橫突孔起至進(jìn)入寰椎橫突孔為止）、V3 段（自寰椎橫突孔穿出處至寰枕后膜下方止）；②顱內(nèi)段，包括V4 段（穿出處至寰枕后膜及硬腦膜至匯合基底動(dòng)脈前）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死類(lèi)型分析

收入椎動(dòng)脈狹窄≥50%的患者54 例，其中，腦干梗死33 例（腦橋梗死14 例，延髓梗死19 例），小腦梗死21 例。 腦干梗死中腔隙性梗死明顯多于區(qū)域性梗死（P ＜0.05），相反，小腦梗死中區(qū)域性梗死明顯多于腔隙性梗死（P ＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 54 例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起的腦干和小腦梗死類(lèi)型[n（%）]

2.2 血管影像分析

33 例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起腦干梗死患者中，共有椎動(dòng)脈狹窄59 處，病變部位以椎動(dòng)脈狹窄V4段最多見(jiàn)，共25 處，占42.37%，其次為V3 段，共16 處，占27.12%，V1 段共12 處，占20.33%。 21 例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起小腦梗死患者中，共有椎動(dòng)脈狹窄49處，病變部位以椎動(dòng)脈狹窄V1 段最多見(jiàn)， 共18 處，占36.73%，其次為V3 段，共14 處，占28.57%，V4 段共11 處，占22.44%。腦干梗死中，V4 段狹窄明顯高于小腦梗死（P ＜0.05）。 小腦梗死中，V1 段狹窄明顯高于腦干梗死（P ＜0.05）。 腦干梗死中12.12%患者合并顱內(nèi)基底動(dòng)脈狹窄， 明顯高于小腦梗死 （4.26%，P ＜0.05）。 71.43%小腦梗死合并動(dòng)脈粥樣硬化斑塊率，較腦干梗死（45.45%）明顯增加（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 54 例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的血管影像特點(diǎn)[n（%）]

3 討論

椎動(dòng)脈是腦干和小腦重要供血?jiǎng)用}。既往研究發(fā)現(xiàn)，≥50%的癥狀性椎-基底動(dòng)脈狹窄與復(fù)發(fā)TIA 和早期卒中復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[1-2]。 本研究利用3D-CTA技術(shù)，對(duì)椎動(dòng)脈全程進(jìn)行血管評(píng)價(jià)，了解不同部位椎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)和腦干和小腦梗死的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明， 癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起腦干梗死時(shí)， 以腔隙性梗死多見(jiàn)， 延髓梗死最常見(jiàn)；CTA血管評(píng)估椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4 段）狹窄多見(jiàn)，并且合并更高的基底動(dòng)脈狹窄率；45.45%患者存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，18.19%存在椎動(dòng)脈發(fā)育不良。 既往研究表明， 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段或其分支動(dòng)脈狹窄或閉塞最常出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征的癥狀和體征[8]。 椎動(dòng)脈狹窄閉塞， 血管狹窄后低灌注可能是椎動(dòng)脈狹窄后延髓梗死的重要原因。 本研究中，癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起了14 例腦橋梗死。 分析原因，穿支小動(dòng)脈病變，包括小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變、微動(dòng)脈瘤和玻璃樣變，好發(fā)于腦干，特別是腦橋和中腦[9]。 本組患者中合并更高的基底動(dòng)脈狹窄率，椎-基底動(dòng)脈血管狹窄后低灌注引起穿支動(dòng)脈急性缺血閉塞，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞穿支血管可能是椎動(dòng)脈狹窄后腦橋梗死的重要原因。此研究結(jié)果提示，臨床工作中，對(duì)于直徑≤2 cm 的腦干腔隙性梗死灶不可忽視， 存在嚴(yán)重的椎動(dòng)脈狹窄或閉塞可能。 在有條件的情況下，應(yīng)建議患者進(jìn)一步行全程椎基底動(dòng)脈血管檢查，積極治療和干預(yù)，以防病情加重和復(fù)發(fā)。

本研究中，癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起小腦梗死以區(qū)域性梗死多見(jiàn)， 以椎動(dòng)脈顱外段V1 狹窄最常見(jiàn)，這和之前的研究一致，V1 段狹窄性病變可以直接累及它所發(fā)出的小腦后下動(dòng)脈造成梗死[10-11]。 來(lái)源于椎動(dòng)脈顱外段的栓子進(jìn)入椎動(dòng)脈顱內(nèi)段， 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是引起小腦梗死重要的病因[12]，本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

在對(duì)后循環(huán)進(jìn)行的研究中，對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段關(guān)注最少，特別是在閉塞病變的治療方面。 早期的臨床病理研究表明，在延髓外側(cè)及小腦后下動(dòng)脈分布區(qū)梗死的患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記408 例患者中，嚴(yán)重的椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞最為常見(jiàn)， 其中椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端最易受累，有時(shí)還累及基底動(dòng)脈[8]。 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞所致的第二個(gè)常見(jiàn)的綜合征是小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)小腦的梗死[13]。 本研究結(jié)果表明，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞病變極為普遍， 比廣泛報(bào)道和研究的基底動(dòng)脈病變更為常見(jiàn)。顱內(nèi)段狹窄引起腦干梗死較小腦梗死更為常見(jiàn)。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段供血延髓外側(cè)及正中以及小腦的小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)，這些部位的梗死高度懷疑椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變或椎動(dòng)脈顱內(nèi)段栓塞，需要關(guān)注。 顱內(nèi)段狹窄引起腦干和小腦的梗死的機(jī)制包括：椎動(dòng)脈顱外段栓子進(jìn)入顱內(nèi)段，顱內(nèi)段血栓形成易累及基底動(dòng)脈，顱內(nèi)段狹窄導(dǎo)致的局部低灌注或是通過(guò)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞途徑阻塞血管分支。 最近的研究表明，癥狀性的椎動(dòng)脈狹窄，尤其是顱內(nèi)段狹窄是卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14]。 國(guó)內(nèi)李衛(wèi)東等[15]發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈V1 段狹窄合并顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致小腦梗死患者預(yù)后差的重要因素之一。研究認(rèn)為，椎-基底動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄自然病程更加嚴(yán)重，認(rèn)為對(duì)顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)可能帶來(lái)更大的受益[14]。 雖然現(xiàn)代腦血管影像技術(shù)能較為可靠地發(fā)現(xiàn)并衡量椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變及相應(yīng)的腦梗死區(qū)，但對(duì)不同的椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞患者的最佳治療方案卻少有研究報(bào)道，亟需關(guān)注及解決。

本研究中9 例患者伴有椎動(dòng)脈發(fā)育不良。椎動(dòng)脈發(fā)育不良有更高的動(dòng)脈粥樣硬化易感性，椎動(dòng)脈血流緩慢，導(dǎo)致易形成血栓和清除血栓受阻，引起動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。椎動(dòng)脈發(fā)育不全可能會(huì)降低后循環(huán)的儲(chǔ)備能力，當(dāng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈也出現(xiàn)病變時(shí)，代償能力下降，后循環(huán)卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]，提示對(duì)此類(lèi)患者需要更為積極的干預(yù)和密切的血管監(jiān)測(cè)。

本研究存在不足：研究排除了未能進(jìn)行血管檢查的患者，可能造成選擇偏倚。此外，影像學(xué)的判斷誤差也不可避免。 但CTA 血管影像技術(shù)能無(wú)創(chuàng)和可靠地發(fā)現(xiàn)并衡量椎動(dòng)脈顱內(nèi)、 外段病變及相應(yīng)的腦梗死區(qū)，這對(duì)于進(jìn)一步對(duì)有不同部位椎動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行治療對(duì)比的前瞻性研究，有重要意義。

[1] Marquardt L，Kuker W，Chandratheva A，et al.Incidence and prognosis of ＞or ＝50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis：prospective population-based study[J].Brain，2009，132（4）：982-988.

[2] Gulli G，Khan S，Markus HS. Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA [J]. Stroke，2009，40（8）：2732-2737.

[3] Khan S，Rich P，Clifton A，et al. Noninvasive detection of vertebral artery stenosis：a comparison of contrast-enhanced MR angiography，CT angiography，and ultrasound[J].Stroke，2009，11（40）：3499-3503.

[4] Bash S，Villablanca JP，Duckwiler G，et al.Intracranial vascular stenosis and occlusive disease. Evaluation with CT angiography，MR angiography，and digital subtraction angiography[J].AJNR Am J Neuroradiol，2005，26（5）：1012-1021.

[5] Brisset M，Boutouyrie P，Pico F，et al. Large-vessel correlates of cerebral small-vessel disease [J]. Neurology，2013，80（7）：662-669.

[6] North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collarators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade cartid stenosis [J]. N Engl J Med，1991，325 （2）：445-453.

[7] Hu XY，Li ZX，Liu HQ，et al. Relationship between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke in Chinese patients [J]. Neuroradiology，2013，55（3）：291-295.

[8] Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry [J]. Arch Neurol，2004，56（3）：389-398.

[9] 吳洋，王德生，湯穎，等.腦干梗死的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床特點(diǎn)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（29）：5772-5777.

[10] Ye BS，Kim YD，Nam HS，et al. Clinical manifestations of cerebellar infarction according to specific lobular involvement[J]. Cerebellum，2010，9（4）：571-579.

[11] Wityk RJ，Chang HM，Rosengart A. Proximal extracranial Vertebral artery disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry [J]. Arch Neurol，1998，55（4）：470-478.

[12] Tsitsopoulos PP，Tobieson L，Enblad P，et al. Clinical outcome following surgical treatment for bilateralcerebellar infarction[J]. Acta Neurol Scand，2011，123（5）：345-351.

[13] Caplan LR. The intracranial vertebral artery：a neglected species[J]. Cerebrovasc Dis，2012，34（1）：20-30.

[14] Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis：pooled data analysis from prospective studies [J]. Stroke，2013，44（3）：598-604.

[15] 李衛(wèi)東，黃光，趙涵.小腦梗死與后循環(huán)血管病變的關(guān)系[J].中國(guó)腦血管病雜志，2008，5（8）：351-253.