李維++++++于紅剛++++++慕剛剛

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后預(yù)防性放置鼻膽管引流術(shù)（ENBD）對經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎（PEP）及高淀粉酶血癥的有效性及安全性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、EMBASE、CBM、CNKI及WanFang Data，檢索時(shí)限從建庫至2014年2月24日，全面收集ENBD預(yù)防PEP的隨機(jī)對照試驗(yàn)。由2位評價(jià)者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入14個(gè)臨床對照研究，3143例擬行ERCP術(shù)的患者。Meta分析結(jié)果顯示：觀察組和對照組術(shù)后PEP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.25，95%CI：0.17～0.36，P < 0.000 01]，兩組術(shù)后24 h血清淀粉酶水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.33，95%CI：0.23～0.46，P < 0.000 01]，內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)能減少術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率。 結(jié)論 術(shù)后預(yù)防性放置鼻膽管引流可以有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率。但因原始研究的質(zhì)量限制，需要更多大樣本、高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)論證以上結(jié)論。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下鼻膽管引流；內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影；Meta分析

[中圖分類號] R572.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0043-05

Endoscopic nasobiliary drainage for preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and hyperamylasemia： a Meta-analysis

LI Wei YU Honggang MU Ganggang

Department of Gastroenterology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To systematically review the effectiveness and safety of endoscopic nasobiliary drainage in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis （PEP） and hyperamylasemia. Methods Electronic searches were conducted to connect randomized controlled trials comparing ENBD to placebo in the prevention of PEP from the PubMed， Medline， EMBASE， CBM， CNKI and WanFang Data. All ISI were searched from their establishment to February 24， 2014. According to the inclusion and exclusion criteria， literature identification， data extraction， and quality assessment were performed by two reviewers independently. Then， RevMan 5.2 software was used for Meta-analysis. Results A total of 14 randomized controlled trials involving 3143 patients were included. The Meta-analysis showed that incidence of PEP between obsenvation group and control group was statistically significant （OR = 0.11， 95%CI： 0.05-0.27， P < 0.000 01）， incidence of hyperamylasemia was statistically significant （OR = 0.27， 95%CI： 0.18-0.42， P < 0.000 01）. Endoscopic nasobiliary drainage could reduce the incidence of PEP and hyperamylasemia. Conclusion ENBD is safe and effective in reducing the incidence of PEP and hyperamylasemia. Due to the limitation of quality of the original studies， this consequence has to be confirmed by more large scale， high quality and rigorously designed of randomized controlled trials.

[Key words] Endoscopic nasobiliary drainage； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Meta-analysis

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）可直接提供膽汁和胰腺導(dǎo)管的清晰圖像，是診治胰膽管疾病重要的手段。隨著ERCP技術(shù)的成熟，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，但ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）仍是ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率也高達(dá)75%[2]其中約有10%可發(fā)展為重癥胰腺炎，導(dǎo)致不良后果。臨床發(fā)現(xiàn)，PEP的發(fā)生多與ERCP引起的乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣所致的胰管引流障礙相關(guān)，術(shù)后放置鼻膽引流管可以避免PEP的發(fā)生。本研究搜集內(nèi)鏡下鼻膽管引流預(yù)防PEP的前瞻性研究并進(jìn)行Meta分析，以評價(jià)鼻膽管引流的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

遵照“PICOS”原則[3]，本Meta分析的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①研究對象：擬行ERCP術(shù)且具備適應(yīng)證的患者。②干預(yù)措施：觀察組術(shù)后采用預(yù)防性使用鼻膽管引流術(shù)，對照組采用空白對照。③研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)或臨床對照試驗(yàn)，文獻(xiàn)中一般資料齊全，數(shù)據(jù)完整。④療效判定：納入至少包含一項(xiàng)療效判定指標(biāo)的試驗(yàn)：PEP發(fā)病率、術(shù)后2 h或24 h血清淀粉酶值、住院時(shí)長、不良反應(yīng)發(fā)生率。參照國際公認(rèn)的Cotton標(biāo)準(zhǔn)[2]PEP定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腹痛加重24 h以上者，造成門診患者住院至少一晚，并且血清淀粉酶水平在ERCP后24 h增加至少超過正常值上限的3倍。以血清淀粉酶>500 U/dL為判斷高淀粉酶血癥的標(biāo)準(zhǔn)（Somogyi法），無腹痛、嘔吐等癥狀及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非采用空白對照者；②試驗(yàn)報(bào)告僅有摘要，無法獲取全文者；③試驗(yàn)尚未完成或僅有初步結(jié)果者，缺失重要研究數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、EMBASE、CBM、CNKI及WanFang Data，檢索時(shí)限從建庫至2014年2月24日，全面收集ENBD預(yù)防PEP的隨機(jī)對照試驗(yàn)。英文檢索主題詞采用“ENBD” or “Endoscopic nasobiliary drainage” or “nasobiliary catheter”、“prophylaxis of pancreatitis”、“Post-ERCP pancreatitis”。中文檢索詞包括“經(jīng)ERCP術(shù)后胰腺炎”、“內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)”，同時(shí)輔以文獻(xiàn)追溯。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩位評價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行，內(nèi)容包括：一般資料、干預(yù)方案、觀察組和對照組總數(shù)及各自結(jié)局例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具，包括6個(gè)方面[4]：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法（選擇偏倚）；②是否做到分配隱藏，方法是否正確（選擇偏倚）；③所有研究參與者和人員是否采用盲法（執(zhí)行偏倚）；④是否完整地報(bào)道了研究數(shù)據(jù)（失訪偏倚），如有失訪或退出時(shí)是否采用ITT分析；⑤是否選擇性地報(bào)道了研究結(jié)局（報(bào)告偏倚）；⑥其他偏倚來源。每條均采用“是”、“否”或“不清楚”判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量對納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性（P > 0.1或I2 < 50%），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則需進(jìn)一步分析其原因和來源，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析、敏感性分析，原因未知者采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量選用比值比（OR）及其95%CI。分別計(jì)算觀察組和對照組PEP發(fā)生率、高淀粉酶血癥發(fā)生率的OR值。發(fā)表偏倚通過Begg漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)特征

根據(jù)檢索策略，初檢出245篇文獻(xiàn)。通過閱讀文題及摘要初步篩查后獲得文獻(xiàn)84篇，依照篩選策略最終納入14個(gè)臨床對照研究[5-18]，含2118例觀察者和1025例對照者。各研究中觀察組和對照組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)如年齡、性別、操作過程（診斷和治療）、造影劑的使用量、胰膽管顯影次數(shù)、術(shù)后常規(guī)藥物處理等基本相似均無顯著差異，具有較強(qiáng)可比性。納入文獻(xiàn)具體質(zhì)量評價(jià)見表1，各納入研究的基本特征見表2。

表1 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對PEP發(fā)病率的影響 納入14個(gè)臨床對照研究，對照組為未采用鼻膽管引流的空白對照，兩組的術(shù)后非控制性基本預(yù)防措施無差異：如非甾體抗炎藥，生長抑素或糖皮質(zhì)激素等藥物處理。Meta分析的結(jié)果提示，各試驗(yàn)間無異質(zhì)性（P = 0.44，I2 = 1%）。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，觀察組PEP發(fā)病率為0.69%，對照組為10.04%，兩組間發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.25，95%CI：0.17～0.36，P < 0.000 01）]（圖1）。

2.2.2 對高淀粉酶血癥發(fā)生率的影響 9個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了術(shù)后鼻膽管引流對高淀粉酶血癥發(fā)生率影響的結(jié)果，含776例觀察者和511例對照者。各試驗(yàn)間無異質(zhì)性（P = 0.66，I2 = 0%）。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，觀察組高淀粉酶血癥發(fā)生率為9.92%，對照組為21.92%，兩組間發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR = 0.33， 95%CI：0.23～0.46，P < 0.000 01]（圖2）。

2.3 敏感性分析

依次單獨(dú)剔除其他1篇文獻(xiàn)后，各臨床試驗(yàn)合并效應(yīng)量無明顯改變。改用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均未見Meta分析結(jié)果逆轉(zhuǎn)。

2.4 發(fā)表偏倚分析

采用Review Manager對PEP發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚漏斗圖繪制，漏斗圖存在有一定的不對稱性，然而研究的總體均處于95%CI線之間，提示可能存在發(fā)表偏倚，可能與文獻(xiàn)納入質(zhì)量相關(guān)。

3 討論

ERCP廣泛用于胰膽管疾病的診治，而PEP的發(fā)生難以避免，常導(dǎo)致延長住院時(shí)間、增加病死率等不良結(jié)局，因此預(yù)防PEP的發(fā)生具有重要意義。除嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證，以及避免PEP獨(dú)立危險(xiǎn)因素如操作中導(dǎo)管反復(fù)多次插入造成乳頭和（或）胰管開口的損傷而發(fā)生局部黏膜充血、水腫甚至出血[19]。此外預(yù)防性的治療是十分重要的。目前臨床上常用的預(yù)防PEP的方法較多，有非甾體抗炎藥、H2受體拮抗劑、奧曲肽等藥物治療，ENBD及胰管支架引流等，由于使用方便，價(jià)格低廉，非甾體抗炎藥等藥物在預(yù)防PEP中普遍使用，但有效性和安全性有待臨床驗(yàn)證，尤其是對于ERCP術(shù)后膽管炎性狹窄及胰膽管腫脹的患者，預(yù)防效果不明顯。而ENBD能減壓膽管，引流出高壓膽汁，防止膽汁持續(xù)灌入胰管以保證胰管通暢，從而減少PEP的發(fā)生。

目前臨床上已有較多關(guān)于ENBD預(yù)防PEP的研究，多為單中心、區(qū)域性研究，納入樣本少，結(jié)論不確切。本研究嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入14個(gè)臨床對照試驗(yàn)，樣本量大，納入樣本區(qū)域廣，采用Meta分析的方法對鼻導(dǎo)管引流預(yù)防PEP的有效性進(jìn)行評價(jià)，研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后PEP發(fā)生率的合并分析結(jié)果為：OR = 0.25，95%CI：0.17～0.36，P < 0.000 01，結(jié)果表明鼻膽管引流組預(yù)防效果顯著優(yōu)于未使用組。兩組術(shù)后24 h血清淀粉酶水平的合并分析結(jié)果為：OR = 0.33，95%CI：0.23～0.46，P < 0.000 01，表明鼻膽管引流可顯著預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，且未發(fā)生急性胰腺炎。

以上結(jié)論證實(shí)ERCP術(shù)后預(yù)防性放置鼻膽管引流管能有效降低術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，療效確切，且該技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，便于臨床推廣?？梢娫贓RCP術(shù)后并發(fā)癥的防治中，應(yīng)盡早行鼻膽管引流，解除胰管高壓狀態(tài)。

異質(zhì)性是影響研究結(jié)果可靠性的主要因素[20]，在所有研究病例中經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。通過敏感性分析尋找異質(zhì)性，依次單獨(dú)剔除其他1篇文獻(xiàn)后，各臨床試驗(yàn)合并效應(yīng)量無明顯改變，說明本研究結(jié)論具有一定的可靠性。

本Meta分析也存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)范僅涉及國內(nèi)應(yīng)用ENBD預(yù)防PEP的病例，無國外相關(guān)應(yīng)用文獻(xiàn)；②對照組人群大多來源于醫(yī)院對照，可能存在選擇性偏倚；③未考慮藥物預(yù)防性治療可能有效的病例及手術(shù)操作的差異對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。

總之，本研究系統(tǒng)評價(jià)了目前公開發(fā)表的關(guān)于ENBD預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥的療效的研究，通過Meta分析方法進(jìn)行合并分析，克服了單個(gè)研究樣本量少、地區(qū)局限的不足，且各試驗(yàn)間無異質(zhì)性，故認(rèn)為得出的結(jié)論可信?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，可以認(rèn)為ENBD預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥是安全有效的。但因原始研究的質(zhì)量均不高，需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大的高質(zhì)量臨床對照試驗(yàn)論證以上結(jié)論。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dumonceau JM，Andriulli A，Deviere J，et al. European society of gastrointestinal endoscopy（ESGE）guideline：prophylaxis of post-ERCP pancreatitis [J]. Endoscopy，2010， 42（6）：503-515.

[2] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al. Endoscopic sphincterotomy consensus [J]. Gastrointest Endosc，1991，37：383-393.

[3] 曾憲濤，Joey SW，孫燕，等.什么是循證醫(yī)學(xué)[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32（1）：1-5.

[4] 曾憲濤，包翠萍，曹世義，等.Meta分析系列之三：隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)工具[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（3）：183-185.

[5] 王建承，張桌，林謀斌，等.鼻膽管引流對于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（6）：364-366.

[6] 王炘，詹志剛，袁錦峰.鼻膽管引流與昂ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007， 7（3）：475-476.

[7] 郭召軍，石麗紅，劉永哲，等.鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008， 28（5）：328-330.

[8] 朱小惠，杜志強(qiáng)，樊芳.鼻膽管引流術(shù)在ERCP術(shù)后的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：732-733.

[9] 許小江，周丹，梁芳娟，等.鼻膽管引流預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后胰腺炎及高淀粉酶血癥的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院報(bào)，2010，28（4）：387-388.

[10] 宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等.ENBD預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65例[J].世界華人消化雜志，2010，18（16）：1724-1727.

[11] 劉秀榮，劉新風(fēng)，鄭文，等.ERBD預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（35）：54-56.

[12] 孫素琴，朱家沂，沈洪章，等.內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（26）：6380-6381.

[13] 黃國進(jìn)，陸志平，曾遠(yuǎn)程.鼻膽管引流術(shù)在預(yù)防治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011， 15（11）：84-85.

[14] 張海，方春華，胡亞華.鼻膽管引流在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（1）：68-70.

[15] 余璐，鄧濤，占義軍，等.ENBD預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（4）：316-318.

[16] 李博璋，曾暉，岑芬蘭.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)對預(yù)防治療性ERCP并發(fā)癥效果的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012， 25（7）：763-764.

[17] 楊文斌，劉群清，許劍，等.鼻膽管引流術(shù)預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床觀察[J].臨床內(nèi)科學(xué)雜志，2013，3（30）：182-184.

[18] 王書智，吳軍，王淑萍.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后留置鼻膽管對于預(yù)防并發(fā)癥的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）：582-588.

[19] Masci E，Toti G，Mariani A. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP：a prospective m ulticenter study [J]. Am J Gastroentero，2001，96：4217-4231.

[20] Boccia S，De Feo E，Galli P，et al. A systematic review evaluating the methodological aspects of meta-analyses of genetic association studies in cancer research [J]. Eur J Epidemiol，2010，25（11）：765-775.

（收稿日期：2014-05-09 本文編輯：張瑜杰）

目前臨床上已有較多關(guān)于ENBD預(yù)防PEP的研究，多為單中心、區(qū)域性研究，納入樣本少，結(jié)論不確切。本研究嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入14個(gè)臨床對照試驗(yàn)，樣本量大，納入樣本區(qū)域廣，采用Meta分析的方法對鼻導(dǎo)管引流預(yù)防PEP的有效性進(jìn)行評價(jià)，研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后PEP發(fā)生率的合并分析結(jié)果為：OR = 0.25，95%CI：0.17～0.36，P < 0.000 01，結(jié)果表明鼻膽管引流組預(yù)防效果顯著優(yōu)于未使用組。兩組術(shù)后24 h血清淀粉酶水平的合并分析結(jié)果為：OR = 0.33，95%CI：0.23～0.46，P < 0.000 01，表明鼻膽管引流可顯著預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，且未發(fā)生急性胰腺炎。

以上結(jié)論證實(shí)ERCP術(shù)后預(yù)防性放置鼻膽管引流管能有效降低術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，療效確切，且該技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，便于臨床推廣。可見在ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治中，應(yīng)盡早行鼻膽管引流，解除胰管高壓狀態(tài)。

異質(zhì)性是影響研究結(jié)果可靠性的主要因素[20]，在所有研究病例中經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。通過敏感性分析尋找異質(zhì)性，依次單獨(dú)剔除其他1篇文獻(xiàn)后，各臨床試驗(yàn)合并效應(yīng)量無明顯改變，說明本研究結(jié)論具有一定的可靠性。

本Meta分析也存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)范僅涉及國內(nèi)應(yīng)用ENBD預(yù)防PEP的病例，無國外相關(guān)應(yīng)用文獻(xiàn)；②對照組人群大多來源于醫(yī)院對照，可能存在選擇性偏倚；③未考慮藥物預(yù)防性治療可能有效的病例及手術(shù)操作的差異對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。

總之，本研究系統(tǒng)評價(jià)了目前公開發(fā)表的關(guān)于ENBD預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥的療效的研究，通過Meta分析方法進(jìn)行合并分析，克服了單個(gè)研究樣本量少、地區(qū)局限的不足，且各試驗(yàn)間無異質(zhì)性，故認(rèn)為得出的結(jié)論可信?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，可以認(rèn)為ENBD預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥是安全有效的。但因原始研究的質(zhì)量均不高，需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大的高質(zhì)量臨床對照試驗(yàn)論證以上結(jié)論。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dumonceau JM，Andriulli A，Deviere J，et al. European society of gastrointestinal endoscopy（ESGE）guideline：prophylaxis of post-ERCP pancreatitis [J]. Endoscopy，2010， 42（6）：503-515.

[2] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al. Endoscopic sphincterotomy consensus [J]. Gastrointest Endosc，1991，37：383-393.

[3] 曾憲濤，Joey SW，孫燕，等.什么是循證醫(yī)學(xué)[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32（1）：1-5.

[4] 曾憲濤，包翠萍，曹世義，等.Meta分析系列之三：隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)工具[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（3）：183-185.

[5] 王建承，張桌，林謀斌，等.鼻膽管引流對于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（6）：364-366.

[6] 王炘，詹志剛，袁錦峰.鼻膽管引流與昂ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007， 7（3）：475-476.

[7] 郭召軍，石麗紅，劉永哲，等.鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008， 28（5）：328-330.

[8] 朱小惠，杜志強(qiáng)，樊芳.鼻膽管引流術(shù)在ERCP術(shù)后的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：732-733.

[9] 許小江，周丹，梁芳娟，等.鼻膽管引流預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后胰腺炎及高淀粉酶血癥的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院報(bào)，2010，28（4）：387-388.

[10] 宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等.ENBD預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65例[J].世界華人消化雜志，2010，18（16）：1724-1727.

[11] 劉秀榮，劉新風(fēng)，鄭文，等.ERBD預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（35）：54-56.

[12] 孫素琴，朱家沂，沈洪章，等.內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（26）：6380-6381.

[13] 黃國進(jìn)，陸志平，曾遠(yuǎn)程.鼻膽管引流術(shù)在預(yù)防治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011， 15（11）：84-85.

[14] 張海，方春華，胡亞華.鼻膽管引流在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（1）：68-70.

[15] 余璐，鄧濤，占義軍，等.ENBD預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（4）：316-318.

[16] 李博璋，曾暉，岑芬蘭.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)對預(yù)防治療性ERCP并發(fā)癥效果的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012， 25（7）：763-764.

[17] 楊文斌，劉群清，許劍，等.鼻膽管引流術(shù)預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床觀察[J].臨床內(nèi)科學(xué)雜志，2013，3（30）：182-184.

[18] 王書智，吳軍，王淑萍.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后留置鼻膽管對于預(yù)防并發(fā)癥的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）：582-588.

[19] Masci E，Toti G，Mariani A. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP：a prospective m ulticenter study [J]. Am J Gastroentero，2001，96：4217-4231.

[20] Boccia S，De Feo E，Galli P，et al. A systematic review evaluating the methodological aspects of meta-analyses of genetic association studies in cancer research [J]. Eur J Epidemiol，2010，25（11）：765-775.

（收稿日期：2014-05-09 本文編輯：張瑜杰）

目前臨床上已有較多關(guān)于ENBD預(yù)防PEP的研究，多為單中心、區(qū)域性研究，納入樣本少，結(jié)論不確切。本研究嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入14個(gè)臨床對照試驗(yàn)，樣本量大，納入樣本區(qū)域廣，采用Meta分析的方法對鼻導(dǎo)管引流預(yù)防PEP的有效性進(jìn)行評價(jià)，研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后PEP發(fā)生率的合并分析結(jié)果為：OR = 0.25，95%CI：0.17～0.36，P < 0.000 01，結(jié)果表明鼻膽管引流組預(yù)防效果顯著優(yōu)于未使用組。兩組術(shù)后24 h血清淀粉酶水平的合并分析結(jié)果為：OR = 0.33，95%CI：0.23～0.46，P < 0.000 01，表明鼻膽管引流可顯著預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，且未發(fā)生急性胰腺炎。

以上結(jié)論證實(shí)ERCP術(shù)后預(yù)防性放置鼻膽管引流管能有效降低術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，療效確切，且該技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，便于臨床推廣?？梢娫贓RCP術(shù)后并發(fā)癥的防治中，應(yīng)盡早行鼻膽管引流，解除胰管高壓狀態(tài)。

異質(zhì)性是影響研究結(jié)果可靠性的主要因素[20]，在所有研究病例中經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。通過敏感性分析尋找異質(zhì)性，依次單獨(dú)剔除其他1篇文獻(xiàn)后，各臨床試驗(yàn)合并效應(yīng)量無明顯改變，說明本研究結(jié)論具有一定的可靠性。

本Meta分析也存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)范僅涉及國內(nèi)應(yīng)用ENBD預(yù)防PEP的病例，無國外相關(guān)應(yīng)用文獻(xiàn)；②對照組人群大多來源于醫(yī)院對照，可能存在選擇性偏倚；③未考慮藥物預(yù)防性治療可能有效的病例及手術(shù)操作的差異對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。

總之，本研究系統(tǒng)評價(jià)了目前公開發(fā)表的關(guān)于ENBD預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥的療效的研究，通過Meta分析方法進(jìn)行合并分析，克服了單個(gè)研究樣本量少、地區(qū)局限的不足，且各試驗(yàn)間無異質(zhì)性，故認(rèn)為得出的結(jié)論可信?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，可以認(rèn)為ENBD預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥是安全有效的。但因原始研究的質(zhì)量均不高，需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大的高質(zhì)量臨床對照試驗(yàn)論證以上結(jié)論。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dumonceau JM，Andriulli A，Deviere J，et al. European society of gastrointestinal endoscopy（ESGE）guideline：prophylaxis of post-ERCP pancreatitis [J]. Endoscopy，2010， 42（6）：503-515.

[2] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al. Endoscopic sphincterotomy consensus [J]. Gastrointest Endosc，1991，37：383-393.

[3] 曾憲濤，Joey SW，孫燕，等.什么是循證醫(yī)學(xué)[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32（1）：1-5.

[4] 曾憲濤，包翠萍，曹世義，等.Meta分析系列之三：隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)工具[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（3）：183-185.

[5] 王建承，張桌，林謀斌，等.鼻膽管引流對于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].肝膽胰外科雜志，2006，18（6）：364-366.

[6] 王炘，詹志剛，袁錦峰.鼻膽管引流與昂ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007， 7（3）：475-476.

[7] 郭召軍，石麗紅，劉永哲，等.鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008， 28（5）：328-330.

[8] 朱小惠，杜志強(qiáng)，樊芳.鼻膽管引流術(shù)在ERCP術(shù)后的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：732-733.

[9] 許小江，周丹，梁芳娟，等.鼻膽管引流預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后胰腺炎及高淀粉酶血癥的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院報(bào)，2010，28（4）：387-388.

[10] 宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等.ENBD預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65例[J].世界華人消化雜志，2010，18（16）：1724-1727.

[11] 劉秀榮，劉新風(fēng)，鄭文，等.ERBD預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（35）：54-56.

[12] 孫素琴，朱家沂，沈洪章，等.內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（26）：6380-6381.

[13] 黃國進(jìn)，陸志平，曾遠(yuǎn)程.鼻膽管引流術(shù)在預(yù)防治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011， 15（11）：84-85.

[14] 張海，方春華，胡亞華.鼻膽管引流在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（1）：68-70.

[15] 余璐，鄧濤，占義軍，等.ENBD預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床價(jià)值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（4）：316-318.

[16] 李博璋，曾暉，岑芬蘭.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)對預(yù)防治療性ERCP并發(fā)癥效果的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012， 25（7）：763-764.

[17] 楊文斌，劉群清，許劍，等.鼻膽管引流術(shù)預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床觀察[J].臨床內(nèi)科學(xué)雜志，2013，3（30）：182-184.

[18] 王書智，吳軍，王淑萍.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后留置鼻膽管對于預(yù)防并發(fā)癥的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）：582-588.

[19] Masci E，Toti G，Mariani A. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP：a prospective m ulticenter study [J]. Am J Gastroentero，2001，96：4217-4231.

[20] Boccia S，De Feo E，Galli P，et al. A systematic review evaluating the methodological aspects of meta-analyses of genetic association studies in cancer research [J]. Eur J Epidemiol，2010，25（11）：765-775.

（收稿日期：2014-05-09 本文編輯：張瑜杰）