胡鶯燕 徐 勇 吳 彥 陳 俊

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

精神病學是臨床醫(yī)學中重要的一門課程，而今年來隨著社會發(fā)展的不斷進步與要求，人們對精神衛(wèi)生服務(wù)及精神科醫(yī)生的需求也要來越高，培養(yǎng)合格的精神科醫(yī)生就顯得尤為重要，不僅要求其具有較高的專業(yè)知識和基礎(chǔ)知識，同時也要具備較強的實踐能力[1]。而傳統(tǒng)的精神病學臨床教學， 也和其他臨床學科一樣，沿用的是課堂講授、見習、實習的傳統(tǒng)模式，而在見實習過程中，也是以傳統(tǒng)教學查房、小講課為主，學生仍是處于“要我學”的“填鴨式”教學模式中[2]，無法提高學生的學習積極性，僵化的教學模式嚴重地阻礙了學生的學習興趣和分析、解決問題的能力。

“三明治” 教學法是由英國高等教育界提出的一種新式教學方法，最初的特點是將理論學習與工作實踐交替進行，培養(yǎng)學生的基礎(chǔ)理論知識與實踐相結(jié)合的能力， 在我國已經(jīng)有不少醫(yī)學院校用于醫(yī)學教學中，都獲得了良好的效果[3-4]。

1 精神病學的教學特點

精神病學雖然是一門傳統(tǒng)的臨床學科，但是由于其特殊性，故又有別于其他的臨床學科。

1.1 精神病學存在概念抽象的特點

精神病學存在概念抽象的特點， 尤其是其癥狀學，各種精神癥狀的描述顯得晦澀而深奧，而精神科的各種疾病均是在癥狀學基礎(chǔ)上進行診斷，沒有內(nèi)科或者外科等學科中的相應(yīng)體征及實驗室證據(jù)，同一種精神癥狀在不同的患者身上可能有不同的診斷，而同一種精神疾病在不同的患者身上也會有不同的臨床癥狀表現(xiàn)，故而傳統(tǒng)教學模式下，學生對精神科的學習均感到比較困難，抽象的內(nèi)容難以理解，有時甚至覺得“云里霧里、糊里糊涂”[5]。

1.2 患者具有病恥感

從臨床教學來說， 很多精神疾病患者具有病恥感，忌諱暴露自己的真實癥狀，更不愿接受實習醫(yī)生的檢查，臨床教學查房有時比較困難，同學就更難掌握相關(guān)的精神癥狀。

1.3 精神患者的病情具有特殊性

精神患者因為其疾病的特殊性，故而具有一定的不確定因素，可能出現(xiàn)突發(fā)的失控及沖動，無法保證學生的安全， 要尋求到一個合作又癥狀典型的患者，有時比較困難。

基于以上的精神病學在教學中的難點和特點，所以在精神病學的臨床教學中需要一種更靈活多變，容易讓學生產(chǎn)生自主學習積極性的教學方法，既往國內(nèi)的同道也進行了一些教學方式的改革，比如采用PBL（problem based learning）教學法[6]，結(jié)合案例教學法[7]，引入標準化患者（standardized patients，SP）[8]，而我們也嘗試將“三明治”教學法引入精神病學的教學中。

2 “三明治”教學法在精神病臨床教學中的應(yīng)用

2.1 “三明治”教學法的具體教學步驟

“三明治”教學法是一種分層學習，是在課堂學習中通過組織互動的學習，將集體學習和個體學習進行互相的穿插，這樣就有效充分地調(diào)動了學生的學習積極性，提高學生的探索新知識、自我思考、學習的能力，達到更有效的學習效果。

本教學方法分為4 個步驟，具體如下：

2.1.1 教學內(nèi)容的引入 每個同學在開始進入教室的時候隨機抽取個人編號， 并根據(jù)編號坐于指定座位。教師以講故事、頭腦風暴等生動有趣的方式引出教學主題，同時吸引學生的注意力，提高學生的學習興趣。以“心境障礙”教學為例，教師一開始講述有兩名不同的患者來到醫(yī)生處就診，兩位患者的臨床表現(xiàn)均為典型的“抑郁發(fā)作”，但是同一名接診醫(yī)生卻給予了他們不同的治療方案。 由此場景引出后續(xù)的問題：這位接診醫(yī)生的治療措施有哪些不同？為何相同的抑郁表現(xiàn)會給予不同的治療方案？隨后教師會向?qū)W生提供具體的病例信息。

2.1.2 信息提供 教師提供相關(guān)的病例具體情況，并提出本次教學目的及相關(guān)的問題，引導(dǎo)學生進入自學環(huán)節(jié)。仍以“心境障礙”教學為例，教師可以給予這兩個患者的具體病史，一個為單相抑郁發(fā)作患者，一個為雙相抑郁發(fā)作患者（既往中還有躁狂發(fā)作病史），并可以提出問題：單相抑郁患者的臨床表現(xiàn)是什么？ 雙相障礙患者的臨床表現(xiàn)是什么？應(yīng)該為這兩位患者制訂怎樣的治療方案？ 制訂這樣治療方案的具體理由是什么？

2.1.3 小組自學、討論和匯報 組織學生分組開展對單相抑郁及雙相障礙的討論和學習，利用課本教材及其他參考教材來了解這兩種疾病的特點、臨床表現(xiàn)及治療方案。而在組內(nèi)討論中，每一小組討論不同的問題，要求每一名學生都要發(fā)表觀點意見，并指定一名組員記錄大家的發(fā)言， 在組內(nèi)討論得出初步的結(jié)論后，每組派一名代表上臺匯報自己小組的結(jié)果，可以以板書或者PPT 的方式展示主要內(nèi)容。 此后按照編號一定的規(guī)律重新組合成新的小組，每位同學在新小組中匯報自己小組的討論總結(jié)，每位同學均需發(fā)言，通過這樣的交叉組合討論，讓每位學生對老師提出的每個問題都有所了解。

2.1.4 小結(jié) 教師最后根據(jù)學生的討論情況進行小結(jié)，主要圍繞本次教學的學習目標解析各個學習重點，系統(tǒng)的分析單相抑郁及雙相障礙的病因、不同的臨床表現(xiàn)及治療原則、治療方案，并可進一步提出拓展問題，要求學生進行課后的思考，也可在此環(huán)節(jié)給予練習題以檢測學生是否掌握所學內(nèi)容，是否能將理論知識與臨床實際運用相結(jié)合。

2.2 “三明治”教學法在精神病學臨床教學中的優(yōu)勢

2.2.1 轉(zhuǎn)變原有教學模式，提升學生的學習積極性 傳統(tǒng)的精神病學臨床教學方式是以教師為中心，教師在臺上講授，學生在臺下聽講、記筆記，而在見習、實習中，也多是以帶教老師講授為主，在這樣的教學模式中，老師以“一言堂”“填鴨式”的方式灌輸學生各種精神科知識，因為精神病學的特殊性，故很多抽象的概念會使學生覺得枯燥乏味又難以理解，很多知識點很難消化，導(dǎo)致學習效率底下，缺勤、打瞌睡以及思想不集中等課堂現(xiàn)象屢見不鮮。但是“三明治”教學法打破了這樣僵化固定的教學模式。從上面的步驟中可以看到，“三明治”教學法將教師的集中講授打散，中間穿插學生的自學，問題的討論，教師的總結(jié)，自學與老師的講授互相交叉進行，學生與學生、老師與學生之間不斷的交流互動，形式多樣，內(nèi)容豐富有趣，使得理論授課不再一團沉悶，枯燥乏味，而是變得輕松愉快、并有參與性與挑戰(zhàn)性，能充分調(diào)動學生的學習積極性與主動性，從而達到更佳的學習目標與效果，也建立了以學生為中心、以能力為培養(yǎng)為目標的教學體系[9]。

2.2.2 靈活多變的形式 在“三明治”教學法中，除了討論，還可以加入角色扮演、標準化患者、視頻錄像、場景教學等新穎活潑、生活有趣的教學方法，尤其在開場引入教學內(nèi)容的階段，通過這樣的教學，可以很快吸引住學生的注意力與興趣點， 很快進入授課氛圍中，而且從精神病學的教學特點來看，精神癥狀多是通過與患者的交談中來暴露出來，并沒有內(nèi)外科疾病中相當多的軀體體征，也沒有具體的實驗室輔助檢查可以幫助確診，精神癥狀表現(xiàn)相對抽象晦澀，結(jié)合這樣的教學方式， 不但可以讓學生更好地理解癥狀，還可以加強學生的醫(yī)患溝通能力，以期達到更加良好的培養(yǎng)效果。

2.2.3 增強學生的團隊合作精神 在“三明治”教學法中，最核心的就是小組討論合作學習，不同于以往傳統(tǒng)的教學模式中學生一個人獨立思考，而是取代以學生之間互相討論學習，來學習各種精神科疾病的基本理論基本知識。教師可采取一定的措施鼓勵學生增強組間交流，讓學生開動腦筋去找尋自己和他人的優(yōu)點與不足，整合出本小組的最佳答案，在這樣的互相合作中學生可以認識到自己的不足，吸取同組同學的優(yōu)點和精華，這樣不但提高了教學的效果，而且也培養(yǎng)了學生的團隊合作精神和溝通能力，而團隊合作精神和溝通能力也是醫(yī)學生教育中重要的一環(huán)，是醫(yī)生必備的工作能力之一，這為學生將來走上工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。

2.2.4 培養(yǎng)學生的臨床思維能力 以往的傳統(tǒng)教學模式中，學生的精神病學學習重點往往依賴老師，老師上課講授并提供相應(yīng)的重點內(nèi)容，學生被動接受。 但是在“三明治”教學法中，老師不再主動填塞各種重點內(nèi)容，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪W生主動去尋求各種答案、解決方案，每位同學都至少要在小組中發(fā)言一次，切實地參與到學習中來，這樣就避免了學生在課堂中渾水摸魚、玩手機、玩電腦。學生經(jīng)過小組討論、辯論、頭腦風暴、匯報各自的討論結(jié)果這一系列主動學習過程中，將學習內(nèi)容反復(fù)多次的討論和交流，對精神科疾病的各種發(fā)病機制、臨床癥狀、診斷及治療印象越來越深刻清晰，幫助學生理清課程中的各種概念、重點及難點[10]，同時在討論中理論聯(lián)系實際，可以很好地培養(yǎng)學生解決精神科臨床問題的能力，養(yǎng)成批判性的思維。

2.2.5 緊湊學習過程、明確學習目標 在目前應(yīng)用比較多的新型教學方法中，PBL 教學法是其中最主要的一個，與PBL 教學方法相比，“三明治”教學法實施過程相對緊湊，PBL 需要3～4 次課程才能完成一個案例，而且PBL 一個案例，不同的學生通過3 次課程可能有不同的側(cè)重點來提出不同的問題，所以他們在PBL課程中能得到的知識點可能每個人都不相同，但是“三明治”教學法一次課程就能針對某一精神病學主題進行集中的討論和學習，學習目標明確，能充分利用課堂的授課時間。目前在絕大部分高等醫(yī)學院校中精神病學課時數(shù)少，見習、實習時間短，但是學習內(nèi)容相對多，所以這種教學方法也能很大程度上解決這個難題。

2.2.6 提高教師的授課能力 在傳統(tǒng)教學模式中，常會有不少教師在講臺上照本宣讀，講課本或者將PPT 念一遍就算完成教學任務(wù)，這樣的教學方式除了無法吸引學生的注意力、提升教學效果，也無法提高教師的授課能力。 但是在“三明治”教學法中，老師不能只充當一個念課本的人了，教師需要把握全局，掌控節(jié)奏，調(diào)動學生討論、辯論的積極性與課堂氛圍，適時地引導(dǎo)學生，及時給予糾正，鼓勵學生的新觀點，對學生的錯誤意見提出修改，并在最后進行關(guān)鍵的總結(jié)，是一個穿針引線的重要人物，并需要應(yīng)對在討論中出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，比起傳統(tǒng)的授課時老師明顯需要花費更多的時間與精力備課，所以在這樣的一個教學方法中，不但對同學提出了高要求，對教師的要求也相應(yīng)提高，而在這樣的授課中教師也能和學生一樣獲得教學能力的提升。

3 “三明治”教學法教案的編寫

由于“三明治”教學法不同于以往的大課授課教學，教師在其中起到引導(dǎo)作用，故而其教案的編寫也不同于以往的傳統(tǒng)教案，需要科學設(shè)計，不能照抄書本，所以在整個教學過程中，教案的設(shè)計編寫非常重要。在開場階段，需要找到合適的吸引眼球的切入點，比如可以結(jié)合目前公眾人物的精神疾病患病情況，或是比較轟動的精神疾病患者的社會事件，來引起同學的關(guān)注與興趣；在第二個階段信息提供時，需要提出本次課程的學習目標，掌握及熟悉的內(nèi)容；第三階段小組自學、討論和匯報時，要給布置出各組明確的任務(wù)，最后小結(jié)階段，需要根據(jù)各小組的討論、辯論及交流后最后的共享的情況，對最后的結(jié)果進行解析和評價，同時在學生討論的基礎(chǔ)上，對整個課程進行最后的總結(jié)。 而在選擇教學內(nèi)容的時候，除了要側(cè)重學生必須要掌握的基本概念和基本理論知識外，也可以選取一些課外拓展延伸的內(nèi)容，鼓勵學生在已學內(nèi)容的理論基礎(chǔ)上向更深、更廣、更高的層次擴展。

4 結(jié)語

結(jié)合以上可以發(fā)現(xiàn)“三明治”教學法是將教學建立在學生獨立探索和自主學習的基礎(chǔ)上，使得學生的靈活主動的學習實踐中真正領(lǐng)會書本知識，可以將理論和實踐做到融會貫通，在實踐中明確目標，把被動的學習轉(zhuǎn)化為主動有意識的自我學習，能大幅提高學習效率，該教學模式對培養(yǎng)人才更具有科學性、實用性和針對性，且目標明確，專業(yè)訓練分層到位，符合目前“自主學習、終身學習”的理念。 但是“三明治”教學法也不是萬能的，它并不適合純理論教學，而是適合運用在知識的應(yīng)用過程， 故而在精神病學臨床教學中，運用在從理論走向?qū)嵺`的實習階段是最佳時機。

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