楊菁 賀敏（等）

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的近期效果及應(yīng)用價值。 方法 對襄陽市中心醫(yī)院2010年6月～2013年3月收治的43例早期子宮惡性腫瘤患者進行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（腹腔鏡組），并和同期43例經(jīng)腹行廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期子宮惡性腫瘤患者（開腹組）進行對照，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 與開腹組相比，43例腹腔鏡組的患者術(shù)中失血量少[（336.28±240.49）mL比（479.07±317.02）mL，P < 0.05]、清除淋巴結(jié)數(shù)目多[（18.95±3.87）個比（17.02±3.89）個，P < 0.05]、術(shù)后肛門排氣時間短[（1.43±0.40）d比（2.29±0.44）d，P < 0.05]、術(shù)后住院天數(shù)少[（9.63±1.93）d比（11.14±3.36）d，P < 0.05]以及輸血比例低[（16.28%）比（41.86%），P < 0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)時間較開腹組長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（231.04±64.33）min比（209.30±45.07）min，P > 0.05]。 結(jié)論 在早期子宮惡性腫瘤的手術(shù)方式中，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡組具有同樣的有效性和安全性，同時減少了術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了住院時間，術(shù)后患者恢復(fù)快，為婦科惡性腫瘤應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療提供了良好的應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 子宮惡性腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；廣泛子宮切除；盆腔淋巴結(jié)清掃

[中圖分類號] R737.33 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0047-04

Comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with traditional laparotomy for the treatment of early uterine malignancy

YANG Jing1 HE Min1 XING Hui2▲ LI Lin2 LI Xianxian2 ZHOU Min2

1.Reproductive Medicine Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430000， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Xiangyang Central Hospital， Hubei Province， Xiangyang 441021， China

[Abstract] Objective To compare the application value and efficacy of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with traditional laparotomy for the treatment of uterine malignancies. Methods From June 2010 to March 2013 in Xiangyang Central Hospital， 43 cases of patients with early uterine malignancy were scheduled for laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy （laparoscopic group） as treatment， at the same period 43 cases of patients with early uterine malignancy were recruited to be the laparotomy group who were given traditional laparotomy. The time of surgery， amount of bleeding， number of dissected pelvic lymph nodes， complication of intraoperative and postoperative of the two groups were compared. Results Compared with the laparotomy group， 43 patients in the laparoscopic group showed less intraoperative blood loss [（336.28±240.49） mL vs （479.07±317.02） mL， P < 0.05]， more remove lymph node number [（18.95±3.87） vs （17.02±3.89）， P < 0.05]， shorter postoperative anal exhaust time [（1.43±0.40） d vs （2.29±0.44） d， P < 0.05]， less postoperative hospital stay [（9.63±1.93） d vs （11.14±3.36） d， P < 0.05]， lower proportion of blood transfusion [（16.28%） vs （41.86%）， P < 0.05]， the differences were statistically significant； the longer operative time [（231.04±64.33） min vs （209.30±45.07） min， P > 0.05]， but the difference was not statistically significant. Conclusion The study compares the therapeutic efficacy of laparoscopic surgery and traditional laparotomy for the early uterine malignancy， finds that the laparoscopic surgery has the same efficacy and safety， while reducing the amount of bleeding， the postoperative complications and the surgical trauma， shorting the hospital stay， fasting the postoperative recovery， thus provides a good prospect of micro invasive surgery for the gynecological malignancices.

[Key words] Uterine malignancy； Laparoscopic surgery； Hysterectomy； Pelvic lymphyadenectomy

子宮惡性腫瘤是嚴(yán)重危害婦女健康的疾病之一，目前治療方案以放療和手術(shù)治療為主，廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是治療早期子宮惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等缺點。近年來腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后近期生存質(zhì)量好等一系列優(yōu)勢[1-2]，進而有替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢。已經(jīng)有文獻報道[3]在治療子宮惡性腫瘤中，腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，但是該術(shù)式手術(shù)難度大，對術(shù)者手術(shù)技能要求高，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長[4]，手術(shù)根治效果及術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍存有爭議。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年6月～2013年3月襄陽市中心醫(yī)院對43例有明確適應(yīng)證的早期子宮惡性腫瘤患者在自愿的情況下實施了腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（腹腔鏡組），并以同期的43例開腹行廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期子宮惡性腫瘤患者（開腹組）作為對照。兩種術(shù)式中對需要保留卵巢的患者均保留患者的卵巢并同時行卵巢移位術(shù)（卵巢固定在髂凹結(jié)腸旁）。所有病例均按FIGO 2000標(biāo)準(zhǔn)進行分期，術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢或子宮內(nèi)膜分段診刮病理學(xué)證實。所有入組的患者均經(jīng)過襄陽市中心醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，得到患者的知情同意并同時簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道延長術(shù)。常規(guī)體位準(zhǔn)備：一探：臀部探出床緣10～15 cm；二展：兩腿外展70°～90°；三傾斜：頭低臀高傾斜20°～30°，大腿與軀體傾斜夾角10°～15°，軀體向清掃側(cè)傾斜15°～20°。形成人工氣腹后，共穿刺4個穿刺孔進腹（左右側(cè)腹部，高低根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣），手術(shù)范圍要求切除子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶及陰道上段≥3 cm（分離膀胱宮頸韌帶時游離膀胱于宮頸外口≥4 cm，充分分離直腸陰道間隙，推開直腸，子宮骶骨韌帶切斷≥3 cm，充分離斷膀胱側(cè)韌帶，才能夠切除3 cm以上的主韌帶），從子宮動脈斷端處開始離斷輸尿管前結(jié)締組織，游離宮頸處的輸尿管段。需保留卵巢的患者將固有韌帶切除，游離骨盆漏斗韌帶、卵巢，把卵巢固定在髂凹結(jié)腸旁并用鈦夾標(biāo)記。行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時，充分切開后腹膜，暴露髂總血管，充分暴露輸尿管，使用間隙分離、鞘內(nèi)切割、細(xì)致凝固的方法打開血管鞘膜和髂外血管之間的間隙，從遠(yuǎn)近兩端向中間清掃，從右向左，從易到難，自上而下，依次清掃出髂總、髂外、腹股溝及腹股溝深淋巴結(jié)，髂內(nèi)、閉孔及閉孔深淋巴結(jié)，并依次從套管中取出，閉孔淋巴結(jié)則從陰道殘端處隨子宮一起取出。在手術(shù)過程中如有滲血不止用紗布條壓迫10～15 min，需要電凝止血時邊吸邊凝。兩側(cè)角部“8”字縫合后連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端，然后用1-0合成線間斷縫合子宮膀胱腹膜返折、陰道斷端及子宮直腸腹膜返折以延長陰道，最后盆腔放置引流管1根。

1.2.2 開腹組 選擇下腹部正中切口，下緣達恥骨聯(lián)合上緣，上緣繞臍左上4 cm，按照標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式行開腹宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。術(shù)后宮頸癌在兩閉孔窩各放引流管1根，固定于大陰唇。子宮內(nèi)膜癌根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥，估算術(shù)中出血量，根據(jù)病理檢查結(jié)果登記病理類型、淋巴結(jié)清除數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、陰道殘端和宮旁有無受累，觀察術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者均為子宮惡性腫瘤Ⅰ～Ⅱ期患者，兩組一般資料比較，除開腹組宮頸癌Ⅱ期患者較多，與腹腔鏡組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）外，其他資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

43例腹腔鏡組患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。與開腹組相比較，腹腔鏡組術(shù)中失血量少、輸血比例少、清除淋巴結(jié)數(shù)目較多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹稍長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后病檢中各發(fā)現(xiàn)3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁切緣及陰道殘端均無癌細(xì)胞浸潤。見表2。

與開腹組比較，43例腹腔鏡組患者術(shù)后肛門排氣時間早，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后住院時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后均有1例發(fā)生淋巴囊腫，1例發(fā)生下肢靜脈血栓，另開腹組有5例出現(xiàn)腹部切口感染，1例出現(xiàn)輸尿管瘺。見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪

所有患者均為無瘤生存，嚴(yán)格隨訪，由于隨訪時間短，暫未發(fā)現(xiàn)有失訪及死亡病例，未進行生存時間分析，遠(yuǎn)期療效需進一步追蹤。

3 討論

婦科惡性腫瘤一直是威脅女性生命的重大疾病之一，目前治療仍以放射治療和手術(shù)治療為主。在子宮惡性腫瘤的治療方法中，與單純的根治性放射治療相比，手術(shù)治療不但可以降低患者的病死率，延長生存期，減少腫瘤復(fù)發(fā)，而且還可以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病的治療中已得到了廣泛使用，有很多文獻[5]報道該術(shù)式優(yōu)點明顯，可達到甚至超過開腹手術(shù)效果，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后近期生存質(zhì)量好等優(yōu)點，在良性疾病的手術(shù)治療中，腔鏡技術(shù)已漸漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。近幾年，微創(chuàng)手術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤已經(jīng)成為一種發(fā)展趨勢，但其手術(shù)難度大、手術(shù)復(fù)雜、對術(shù)者手術(shù)技能要求高、初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長，因此在日常的臨床工作中并未在基層醫(yī)院得到普及。

本研究顯示，于襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科開展腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤43例患者中，無一例中轉(zhuǎn)開腹，兩組總體手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（231.04±64.33）min比（209.30±45.07）min，P > 0.05]，腹腔鏡組前23例患者手術(shù)時間長于開腹組，而后20例隨著術(shù)者對該術(shù)式的不斷熟練，手術(shù)時間呈下降趨勢，和沈怡等[6]報道的217.7 min相當(dāng)，比Ramierz等[7]報道的318.5 min縮短了將近90 min。這與襄陽市中心醫(yī)院從開展手術(shù)以來即選用超聲刀和雙極電凝有關(guān)，超聲刀兼具分離、凝固及切割的功能，明顯的提高了手術(shù)質(zhì)量，減少了術(shù)中出血量，也縮短了手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的時間。

Schlaerth等[8]闡述：手術(shù)范圍是否充分以及盆腔淋巴結(jié)是否徹底清除是評價子宮惡性腫瘤患者手術(shù)效果的兩個指標(biāo)。在本研究43例腹腔鏡患者中，病檢結(jié)果提示：子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶及陰道上段的切除范圍均≥3cm，且個別患者切除范圍比開腹組更廣泛，這充分體現(xiàn)了腹腔鏡的放大和內(nèi)窺作用；另外，在腹腔鏡手術(shù)時主要用超聲刀進行凝切，避免了開腹時所用的絲線結(jié)扎所留的間隙，可以加大手術(shù)切除范圍。由于腹腔鏡的放大和內(nèi)窺作用，暴露充分，使得手術(shù)視野開闊，尤其體現(xiàn)在清掃閉孔淋巴結(jié)時，最終腹腔鏡組清除淋巴結(jié)數(shù)目較開腹組多且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（18.95±3.87）個比（17.02±3.89）個，P < 0.05]。

評價一個手術(shù)的效果，術(shù)后的恢復(fù)也很重要。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的改變，F(xiàn)DA建議，生存質(zhì)量應(yīng)作為評價所有新的腫瘤治療方法的第2項標(biāo)準(zhǔn)。因此，術(shù)后的并發(fā)癥以及術(shù)后的生存質(zhì)量也是評價手術(shù)成功的指標(biāo)。顏笑健等[9]已經(jīng)證實腹腔鏡組的生存質(zhì)量優(yōu)于開腹組。另有研究發(fā)現(xiàn)[10]，腹腔鏡組術(shù)中并發(fā)癥較開腹組明顯減少。本研究證實，腹腔鏡組術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥少于開腹組，主要體現(xiàn)在切口愈合方面，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)暴露時間長、術(shù)中失血較多等對術(shù)后切口愈合都有一定的影響；在處理輸尿管周圍纖維結(jié)締組織時，傳統(tǒng)手術(shù)的絲線縫扎對輸尿管瘺有一定的影響，而腹腔鏡手術(shù)可以避免這一點。由于本研究宮頸癌術(shù)后的患者均留置尿管在3周以上，所以關(guān)于術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)，本研究未做詳細(xì)的統(tǒng)計，然而近幾年隨著保留盆腔植物神經(jīng)的子宮根治性手術(shù)的開展[11-13]，這一難題有望攻克，腹腔鏡較開腹手術(shù)能更清晰、更精確地辨認(rèn)和分離盆腔神經(jīng)，在保留植物神經(jīng)方面亦有很大的優(yōu)勢。

關(guān)于兩種術(shù)式對患者的長期預(yù)后的影響，已經(jīng)有報道[14]提示，腹腔鏡手術(shù)的患者無瘤生存期比開腹手術(shù)要長，和腹腔鏡手術(shù)能清晰精確的分辨解剖結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系。本研究因隨訪時間較短，未進行該方面觀察，望今后學(xué)者進行更多相關(guān)的多中心、大樣本的臨床試驗。

綜上所述，對于早期子宮惡性腫瘤，采用腹腔鏡手術(shù)能達到開腹手術(shù)一樣的手術(shù)效果，但腹腔鏡手術(shù)具有切口美觀、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后近期生存質(zhì)量好等一系列優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-03 本文編輯：程 銘）