李翔

河南南石醫(yī)院燒傷整形外科 南陽 473000

頸胸部由于處于裸露部位，此部位燒傷在臨床上發(fā)病較高，尤以小兒最為常見。因?yàn)槠つw薄、暴露多等原因，頸胸部燒傷創(chuàng)面多較深，不易愈合，愈后多有瘢痕形成，部分伴嚴(yán)重瘢痕增生，直接影響外貌及頸部活動。尤其小兒因骨骼生長發(fā)育，對頸部活動造成障礙，嚴(yán)重者影響進(jìn)食、語言、導(dǎo)致骨骼發(fā)育畸形，甚至對阻礙正常呼吸活動。傳統(tǒng)的游離植皮方法治療，外觀難以令人滿意，而且由于小兒后期功能鍛煉的不配合、身體的生長發(fā)育、皮片生長過緩及其早期的攣縮等因素，導(dǎo)致小兒后期需再次或多次手術(shù)治療，給患兒造成很大痛苦。采用皮膚擴(kuò)張器治療，由于擴(kuò)張皮瓣的組織特點(diǎn)，患兒術(shù)后的外觀及功能能取得較為滿意，并且擴(kuò)張的皮膚能隨患兒骨骼的發(fā)育而延展生長。2007 -01—3013 -12 間，我們應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器治療小兒頸胸部瘢痕畸形22例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患兒中男15例，女7例;年齡5～9歲。均為燒傷后下頜區(qū)、頸胸部單或雙側(cè)片狀不規(guī)則瘢痕，伴頸部活動受限者19例。

1.2 手術(shù)方法 在頸闊肌淺面或深面、或胸部深筋膜下埋置圓柱形或腎形國產(chǎn)皮膚軟組織擴(kuò)張器(單只擴(kuò)張器容量為50～200 ml)，均為雙側(cè)，3例配合應(yīng)用胸部擴(kuò)張器。采用常規(guī)擴(kuò)張，注水1 次/5 d，8周完成后，行二期手術(shù)修復(fù)。

2 結(jié)果

擴(kuò)張器注水量與切除瘢痕的面積比例約為5～7:1，平均約為6:1。在擴(kuò)張期間，3例出現(xiàn)并發(fā)癥(13.6%)。1例為擴(kuò)張近7周后皮膚破潰感染、擴(kuò)張器外露，給予及時(shí)二期手術(shù)處理。1例為前期注水后刀口裂開、擴(kuò)張器外露，給予回抽囊內(nèi)液體，切口重新縫合處理。擴(kuò)張器注射閥扭轉(zhuǎn)1例，發(fā)生于注水?dāng)U張3周后，及時(shí)將注射閥改為外置，并繼續(xù)注水?dāng)U張，3例處理后均未明顯影響治療效果。本組皮瓣轉(zhuǎn)移后均全部成活，其中11例皮瓣尖端部分有水腫、滲液，換藥治愈后對功能無明顯影響。隨訪2年，外形及功能均得到改善，瘢痕較小，頸部活動無明顯受限，患兒家屬對術(shù)后外觀及功能基本滿意。

3 討論

因頸胸部瘢痕形態(tài)、范圍的多樣性，治療頸胸部瘢痕畸形的方法很多，且各有優(yōu)缺點(diǎn)?！癦”成形術(shù)簡單易行，但適用范圍窄。皮片移植常因皮片晚期收縮需重復(fù)多次手術(shù)，給予患兒身心帶來很大痛苦。一般皮瓣多不能提供足夠的面積。游離皮瓣對技術(shù)、設(shè)備要求高，且供瓣區(qū)創(chuàng)傷較大。應(yīng)用擴(kuò)張器治療可以最大程度的保證正常皮膚覆蓋創(chuàng)面，并可防止攣縮畸形的復(fù)發(fā)。

3.1 頸部皮膚擴(kuò)張的特點(diǎn)及擴(kuò)張效率 頸部皮膚彈性強(qiáng)，移動性大，皮下組織薄弱，基底無較硬的組織支撐，二期手術(shù)需重新形成正常頦頸角，故該部位的擴(kuò)張效率在全身各部位中最低，以往文獻(xiàn)報(bào)道為5:1［1］，本組為5～7:1，平均約為6:1。

3.2 輔助擴(kuò)張 鑒于頸部擴(kuò)張效率偏低，我們對瘢痕面積較大者或伴有胸部瘢痕者采用輔助擴(kuò)張的手段。在瘢痕邊緣頸胸部配合應(yīng)用50～200 ml 大小的擴(kuò)張器，對治療很有幫助。胸部皮膚血運(yùn)、彈性、質(zhì)地均佳，擴(kuò)張效率高，旋轉(zhuǎn)或直接推進(jìn)轉(zhuǎn)移均可，同時(shí)擴(kuò)張后可以有效緩解頸部皮瓣的張力，有利于形成正常的頦頸角形態(tài)［2］。對于有廣泛瘢痕形成的患兒，可在胸部埋置較大的擴(kuò)張器，利用胸部擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部創(chuàng)面，但會增加頸胸部輔助切口，導(dǎo)致切口瘢痕較明顯。如供瓣區(qū)面積過大，需植皮覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)傷較大，需要取得患兒家屬理解。

3.3 并發(fā)癥的處理及其預(yù)防 頸部擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率較高，與該部位的解剖特點(diǎn)和頸部皮膚擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)有關(guān)。(1)如果擴(kuò)張器外露，早期可試行回抽囊內(nèi)液體，縫合裂口，愈合后繼續(xù)擴(kuò)張。如在后期，應(yīng)盡早及時(shí)安排二期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)。擴(kuò)張器植入術(shù)切口縫合時(shí)行“柵欄式”縫合，可有效防止擴(kuò)張器直接從切口外露［3］。注水時(shí)應(yīng)根據(jù)擴(kuò)張器表明皮膚的指壓充血反應(yīng)和患者疼痛綜合調(diào)整決定每次注水量。如果注水1 h 后皮瓣顏色仍蒼白，應(yīng)抽出部分液體。擴(kuò)張器植入術(shù)中剝離腔隙時(shí)應(yīng)根據(jù)擴(kuò)張器大小設(shè)計(jì)，并略偏大，使擴(kuò)張器在腔隙內(nèi)能充分舒展，不折疊，無尖角。擴(kuò)張皮膚區(qū)域應(yīng)無破潰創(chuàng)面。注水?dāng)U張過程中囑患兒注意保護(hù)，防止擦傷或劃傷，并避免過度抓撓損傷擴(kuò)張皮膚。(2)對擴(kuò)張皮瓣感染者，可從外露出口處直接插多孔引流管，或微創(chuàng)切開皮膚置入多孔引流管，反復(fù)沖洗多次直至液體澄清為止［4］?；蚪?jīng)注射閥向囊內(nèi)注射敏感抗生素的措施，并做藥敏試驗(yàn)、加強(qiáng)全身抗感染治療。如癥狀得以控制，則繼續(xù)完成治療，反之應(yīng)盡早取出擴(kuò)張器，待感染治愈3～6個(gè)月后重新埋置擴(kuò)張器。預(yù)防措施;腔隙剝離層面正確、平整。手術(shù)操作及注水時(shí)嚴(yán)格無菌操作。取用質(zhì)量合格的擴(kuò)張器。術(shù)中止血徹底。術(shù)后引流有效、徹底。(3)頸部易于活動，血運(yùn)豐富，血管較表淺，滲出較多。如有血腫形成或2 h 內(nèi)鮮紅色血性引流液＞100 ml，應(yīng)盡快給予手術(shù)清除血腫、止血處理，并放置通暢、有效的負(fù)壓引流管。預(yù)防措施:均勻、鈍性剝離腔隙，避免過多損傷組織，并注意保護(hù)頸外靜脈。充分止血，腔隙給予鹽水紗布填塞10～15 min后再次觀察有無出血點(diǎn)并止血，如有內(nèi)窺鏡，可在內(nèi)窺鏡下幫助止血。術(shù)后術(shù)區(qū)可給予適當(dāng)加壓包扎固定，48 h 內(nèi)應(yīng)減少頸部活動，暫進(jìn)流食或半流食，保持患者安靜，不要哭鬧，必要時(shí)可給予適量鎮(zhèn)靜劑。(4)如擴(kuò)張器注射閥內(nèi)置則有可能出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)，給注水帶來困難。一旦發(fā)生可改內(nèi)置為外置注射閥。預(yù)防措施:擴(kuò)張器注射閥埋置位置不宜選取在肌肉邊緣或頻繁活動區(qū)域。擴(kuò)張器導(dǎo)管不宜過緊。術(shù)中埋置注射閥時(shí)，腔隙可用縫線固定兩針，能有效防止注射閥扭轉(zhuǎn)。⑸選用質(zhì)量合格的產(chǎn)品，術(shù)中避免銳利物品損傷擴(kuò)張器，注水時(shí)穿刺位置準(zhǔn)確，避免誤傷注射閥與導(dǎo)管連接處，以預(yù)防擴(kuò)張器滲漏。

3.4 手術(shù)的局限性 擴(kuò)張器埋置時(shí)受到頸胸部正常皮膚形態(tài)、大小影響。擴(kuò)張器大小的選擇不能盡如人意，提供的擴(kuò)張皮膚大小也受到一定限制。因此次方法適用于修復(fù)輕、中度的頸胸部瘢痕、瘢痕范圍較局限、周圍有正常皮膚能夠合理埋置擴(kuò)張器的患兒，或胸部有合適皮膚能夠提供輔助擴(kuò)張的患兒。

本組22例患兒中皮瓣轉(zhuǎn)移后均全部成活，其中11例皮瓣尖端部分有水腫、滲液，為術(shù)中皮瓣過度牽拉、張力過大，或擴(kuò)張皮瓣邊緣部分為殘余瘢痕組織所致。后期頸胸部外觀、形態(tài)及功能恢復(fù)較好，瘢痕不明顯。修復(fù)后的皮膚色澤、外觀較滿意，皮瓣質(zhì)軟而薄，擴(kuò)張的皮膚能隨患兒骨骼的發(fā)育而延展生長，所以此方法是修復(fù)小兒頸胸部燒傷后瘢痕畸形，改善頸部外觀及功能較為理想的一種手術(shù)選擇。

［1］魯開化，艾玉峰. 皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)［M］. 北京:金盾出版社，1991:23.

［2］黃綠萍，吳念，周傳德，等.頸部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療頦、下頜區(qū)燒傷瘢痕［J］. 中華整形外科雜志，2002，18(4):247.

［3］李江，王標(biāo)，賀忠文，等. 擴(kuò)張囊外露并發(fā)癥的分型及綜合預(yù)防技術(shù)［J］.中華醫(yī)學(xué)美容雜志，2010，7(1):7 -9.

［4］郎育紅，陳存富，李江，等.皮膚擴(kuò)張器埋置術(shù)后感染30例處理體會［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(5):635.