劉平

湖南桃江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 桃江 413400

中央?yún)^(qū)腦膜瘤是指位于中央溝附近壓迫中央前后回的顱內(nèi)腦膜瘤［1］，不包括中央溝附近壓迫中央前后回的鐮旁和上矢狀竇旁腦膜瘤。如何在切除此區(qū)腫瘤的同時(shí)，保全重要結(jié)構(gòu)的功能，是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文對23例應(yīng)用顯微外科技術(shù)手術(shù)治療的中央?yún)^(qū)腦膜瘤患者進(jìn)行了臨床總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)外科2001 -01—2013 -10 間顯微手術(shù)治療的23例中央?yún)^(qū)腦膜瘤患者為研究對象，其中男10例，女13例;男女比例為1∶1.3。年齡12～72 歲，平均(43.87 ±9.8)歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 以頭暈、局限性運(yùn)動性癲癇和一側(cè)或單肢肌力減弱多見，還有視乳頭水腫、頭痛、嘔吐等。其中一側(cè)肢體輕癱2例，一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹4例，動眼、滑車神經(jīng)麻痹2例。同側(cè)面部麻木1例，并伴三叉神經(jīng)痛1例。一眼失明另一眼視力減退6例，單眼失明2例，單眼視力減退2例。癲癇發(fā)作4例，輕度尿崩2例，記憶力減退及輕度精神障礙2例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 23例患者均經(jīng)CT 和MRI 檢查。腫瘤直徑2.5～7.5 cm，平均(5.1 ±0.98)cm，2例腫瘤直徑＜3 cm ，14例腫瘤直徑3～6 cm，7例腫瘤直徑＞6 cm 。3例腫瘤周圍未見水腫，3例腫瘤周邊水腫(水腫帶最大寬度＜1 cm)，7例腫瘤周圍明顯水腫(水腫帶最大寬度1～3 cm)，10例腫瘤周圍嚴(yán)重水腫(水腫帶最大寬度＞3 cm)。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計(jì)根據(jù)腫瘤的部位、大小、血供情況及矢狀竇是否受累而定。所有病例均采用顯微外科技術(shù)切除腫瘤。先放腦脊液，使顱內(nèi)壓和腦張力下降。使用自動牽開器牽開腦組織，暴露瘤體。腫瘤較小者，先處理基底部以阻斷腫瘤的血供，再完整切除。瘤體較大時(shí)，應(yīng)先在包膜內(nèi)分塊切除，使腫瘤包膜充分塌陷，再將腫瘤包膜向瘤腔方向牽拉，向下和兩側(cè)分離與視神經(jīng)、視交叉和頸內(nèi)動脈等的粘連。一般情況下腫瘤與神經(jīng)、血管及腦組織之間有一個(gè)蛛網(wǎng)膜間隙，分離腫瘤包膜時(shí)要在該間隙內(nèi)進(jìn)行。由于蛛網(wǎng)膜下腔有許多正常的小穿動脈，分離時(shí)應(yīng)盡量減少雙極電凝的使用。吸引器的吸力應(yīng)盡量減小，腫瘤基底予以切除并電灼，受腫瘤侵潤的顱骨與腦膜必要時(shí)予以一并切除。

2 結(jié)果

腫瘤切除程度按Simpson 分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，23例患者中Simpson一級切除9例(39.1%)，其他14例(60.9%)。因?yàn)橛酗B骨侵蝕均為二級切除。其中15例(65.2%患者)腫瘤體積大及腫瘤周圍嚴(yán)重水腫術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)不全偏癱或原有肌力減退加重。3例患者術(shù)后并發(fā)不需手術(shù)處理的顱內(nèi)血腫，其中1例為遠(yuǎn)隔部位的硬膜外血腫，2例患者并發(fā)顱內(nèi)感染，3例發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生肺栓塞死亡。15例出院時(shí)對側(cè)不全偏癱或單肢癱的患者中14例出院后得到3～26個(gè)月隨訪，平均8.46個(gè)月。14例中10例肌力恢復(fù)5 級，另4例癱瘓肢體肌力2～4 級，2例復(fù)發(fā)再次手術(shù)，其余未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

按照腦膜瘤傳統(tǒng)的分類方法，中央?yún)^(qū)腦膜瘤是大腦凸面腦膜瘤的一種。本文通過對23例中央?yún)^(qū)腦膜瘤的治療，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)腦膜瘤與其他大腦凸面腦膜瘤的臨床表現(xiàn)和手術(shù)并發(fā)癥存在明顯差異。即中央?yún)^(qū)腦膜瘤癲癇和肢體肌力減退的發(fā)生率明顯高于其他部位的大腦凸面腦膜瘤。中央?yún)^(qū)腦膜瘤術(shù)后運(yùn)動障礙的發(fā)生率也明顯高于其他部位的大腦凸面腦膜瘤。手術(shù)切除皮質(zhì)中央?yún)^(qū)腦膜瘤病死率高、致殘率高，常常腫瘤不能全切除［3-4］，腫瘤易復(fù)發(fā)。可知中央?yún)^(qū)腦膜瘤是一種特殊的大腦凸面腦膜瘤，其本身及手術(shù)易造成運(yùn)動區(qū)皮層的損傷，明確中央?yún)^(qū)腦膜瘤的這一特性有益于手術(shù)方案的制定和判斷預(yù)后。

通過對23例中央?yún)^(qū)腦膜瘤的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)高達(dá)65.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)不全偏癱或原有肌力減退加重。盡管多數(shù)患者的運(yùn)動障礙在出院時(shí)或出院后好轉(zhuǎn)或消失，但通過隨訪發(fā)現(xiàn)至少仍有4例患者留有永久性肢體不全癱的嚴(yán)重后遺癥。由于病例數(shù)較少，這類腦膜瘤術(shù)后永久性肢體癱瘓的確切發(fā)生率還不清楚，有待以后進(jìn)一步研究。腦膜瘤的血供部分來自于頸內(nèi)動脈的軟腦膜血管，在有軟腦膜供血的區(qū)域軟腦膜與瘤壁已融合為一體。分離這部分腫瘤只能通過軟腦膜下進(jìn)行，會形成局部軟腦膜與腦皮層的剝離，造成局部皮層缺血性損傷，因而腫瘤切除造成的腦損傷是不可避免的。如這種損傷發(fā)生在運(yùn)動區(qū)皮層，就可能出現(xiàn)術(shù)后肢體肌力減退。另腦膜瘤切除后出現(xiàn)的減壓性腦水腫也是造成術(shù)后肢體癱瘓的原因之一［5］。

分離腦膜瘤造成的腦組織損傷與腫瘤與腦組織粘連程度有關(guān)。粘連不緊密的區(qū)域可以做到軟腦膜外分離，一般不至于造成周圍腦組織的損傷，而粘連緊密的區(qū)域分離只能通過軟腦膜下進(jìn)行，易于造成腦損傷。一般認(rèn)為腫瘤越大、周圍水腫越嚴(yán)重、頸內(nèi)動脈血供越豐富、腫瘤與腦組織粘連越緊密，通過軟腦膜下分離的區(qū)域相對較大［6］，分離造成腦組織損傷可能性越大。本組15例術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動障礙患者腫瘤周圍嚴(yán)重水腫。有學(xué)者［7］認(rèn)為腦膜瘤與腦組織粘連程度還與腫瘤的MR 信號及腫瘤周圍是否存在薄層的腦脊液信號帶有關(guān)，但尚存有爭議。故中央?yún)^(qū)腦膜瘤術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分影像學(xué)評價(jià)，進(jìn)行功能區(qū)定位以判斷手術(shù)的難易程度和預(yù)后［8］。

總之，對皮質(zhì)中央?yún)^(qū)的腦膜瘤，應(yīng)當(dāng)爭取早期手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)充分研究其影像學(xué)資料，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。應(yīng)用顯微外科技術(shù)可最大限度地減少對皮層腦組織和血管的損傷。盡量爭取全切腫瘤，在提高全切除率的同時(shí)，又能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生并避免手術(shù)死亡，使患者達(dá)到較滿意的生存質(zhì)量。

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