孫海鷹 范曉文 張潔 崔雪

（第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝膽內(nèi)二科，上海200438）

原發(fā)性肝癌生長到一定階段，很容易侵犯肝靜脈，形成肝靜脈癌栓，后隨血液循環(huán)進入下腔靜脈，進而進入右心房，而形成下腔靜脈栓塞（Inferior vena cava，IVC）。癌栓不僅發(fā)生率高，而且也是影響肝癌預后的一個主要危險因素［1］。肝細胞癌（簡稱肝癌）合并IVC并不少見［2－3］。由于這類患者臨床癥狀重，往往不能耐受傳統(tǒng)的外科治療，而內(nèi)科保守治療的作用有限。介入治療是目前公認的非手術性治療晚期肝癌最有效的手段之一［4］。我科2011年3月～2012年5月共收治原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈癌栓行介入治療的患者共32例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者32例，其中男26例，女6例，年齡31～63歲。平均（47±4.78）歲。合并乙型肝炎30例、丙型肝炎2例、肝硬化29例。經(jīng)核磁共振確診為原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈癌栓，肝功能Child－Pugh評分A級23例，B級9例，均無遠處器官轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 TACE采用Seldinger技術，經(jīng)股動脈穿刺插管（5F－RH導管）至腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈造影，明確腫瘤位置、大小、范圍、血液供應，超選至肝固有動脈、左右肝動脈或段、亞段動脈，施行化療栓塞?；熕幬餅?－Fu（1 000mg）、絲裂霉素（6mg），栓塞劑常規(guī)采用明膠海綿、超液化碘油、微球，與絲裂霉素混合使用。碘油用量10～20ml，術中根據(jù)碘油沉積情況決定栓塞劑的用量。

1.3 結(jié)果 本組32例患者，5例患者為首次介入治療，9例患者為第二次介入治療，其余18例患者均為2次以上的介入治療。介入治療后，有1例患者發(fā)生肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡；27例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.3～39.3℃，經(jīng)對癥處理后，24例患者發(fā)熱癥狀于1周內(nèi)緩解，2例患者于2周內(nèi)緩解，另有1例患者于術后25d緩解。23例患者均出現(xiàn)不同程度食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，1周內(nèi)均緩解。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腫瘤患者本身情緒不穩(wěn)定，心理負擔大。首次行介入治療的患者，由于對介入治療的恐懼以及對治療效果的不確定，加重了患者的心理負擔；多次介入治療的患者，對疾病本身的消極恐懼以及擔心治療的預后和難以承受的經(jīng)濟負擔等，均成為患者的心理壓力源，嚴重者導致失眠、食欲下降等癥狀，間接影響了疾病的恢復。因此，責任護士應主動關心患者，加強與患者的溝通，詳細向首次治療的患者講述術中操作步驟以及術后可能出現(xiàn)的不適。對治療信心不足的患者，可以邀請治療效果好的患者現(xiàn)身說法，增強患者的信心。

2.1.2 術前檢測評估與術前準備 （1）完善各項檢查 包括肝功、生化、血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、B超及胸片等檢查，正確評估患者的整體機能及肝臟儲備功能，對嚴重肝硬化、肝功能不全、腹水等患者，應先給予保肝及營養(yǎng)支持，防止介入后肝功能衰竭發(fā)生；（2）皮膚準備 介入前一天為患者進行操作區(qū)域皮膚準備，剪短會陰部毛發(fā)至2cm左右，以不影響手術穿刺視野為宜，并囑患者洗澡，保持皮膚清潔。

2.1.3 飲食指導和營養(yǎng)支持 （1）入院后，指導患者進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。對食道靜脈曲張的患者，囑患者進溫、涼軟食，忌油炸刺激性食物，以防止上消化道出血發(fā)生；（2）指導患者介入前2h可進少量流質(zhì)或半流易消化飲食，如藕粉、麥片、稀飯等。研究［5］表明，長時間禁食會引起機體一系列的不良反應。對伴有糖尿病的患者，術前禁用降糖藥，并囑患者自備糖塊，防止低血糖發(fā)生。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 介入后應絕對臥床12h以上，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，按時巡視患者的穿刺處有無滲血，并對比觀察患者兩側(cè)足背動脈的搏動強弱，預防下肢動脈血栓的發(fā)生。遵醫(yī)囑使用保肝止吐藥物。

2.2.2 飲食護理 介入后2h若無惡心、嘔吐，可囑患者飲少量溫開水，觀察30min，如無不適，則可給予清淡流質(zhì)、半流飲食。對嘔吐嚴重者，應暫予禁食，待癥狀緩解后逐步給予清淡流質(zhì)、半流飲食。介入后3d內(nèi)忌油膩飲食，以防止因消化不良引起的胃部不適。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 肺栓塞（PE） 是下腔靜脈癌栓患者最嚴重的并發(fā)癥之一。由于癌栓的栓塞顆粒及腫瘤壞死組織脫落物可進入右心房，引起肺栓塞；其次，由于肝癌患者常伴有血漿纖維蛋白原增高和血小板增高等癌旁綜合征，加之術后臥床，腹腔內(nèi)和下肢血栓形成的概率大大增加，一旦血栓脫落，可造成肺栓塞［6］；第三，由于術中插管損傷血管壁或動脈持久痙攣導致血栓形成，血栓脫落，造成肺栓塞。此癥發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，極其兇險，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。本組發(fā)生1例，經(jīng)搶救無效死亡。護理：（1）嚴密觀察患者的生命特征及病情變化，對于突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸悶、煩躁、發(fā)紺、血氧飽和度下降等癥狀，應及時給予處理；（2）術后活動的指導：術后12h內(nèi)禁止穿刺側(cè)肢體的彎曲及按摩，可囑患者在床上翻身，12h后可起床活動，但注意活動幅度不宜過大，活動節(jié)奏應以慢、柔為主。如患者出現(xiàn)下肢不對稱性腫痛，應及時行CT檢查，一經(jīng)確診，立即行抗凝溶栓治療，栓塞側(cè)肢體禁忌活動，防止血栓脫落引起肺栓塞；（3）使用抗凝藥物注意事項：遵醫(yī)囑按時監(jiān)測出、凝血時間，注意觀察患者的皮膚黏膜有無出血點，穿刺點應延長按壓時間。

2.3.2 肝腎功能衰竭 行介入治療時，大量化療藥物直接損害肝細胞，且腫瘤周圍肝組織受損及腫瘤壞死組織吸收，進一步加重了肝臟的負擔。另外，大量化療藥物的代謝產(chǎn)物需經(jīng)腎臟排出，使腎臟的負擔加重，增加了肝腎功能衰竭的機會。護士應了解患者的肝功生化指標，密切觀察患者的皮膚鞏膜有無黃染及黃染程度，嚴格記錄患者的尿量，及時予以補液、堿化尿液、改善微循環(huán)、鼓勵患者多飲水，促進毒物排泄，以減輕化療藥物對機體的損害。

2.3.3 發(fā)熱 發(fā)熱是介入術后最常見的反應，多為腫瘤組織壞死吸收而產(chǎn)生的吸收熱，多見于下午或傍晚，多數(shù)一周內(nèi)緩解。護士應及時告知患者發(fā)熱的原因以及如何處理，以緩解患者的緊張恐懼心理。體溫在38℃以下時，可給予冰袋降溫，囑患者多飲水；體溫高于38.5℃時，可使用退熱藥，如給予吲哚美辛栓50mg納肛，同時囑患者多飲水，防止用藥致大量出汗引起虛脫。對于長期高熱患者，可囑患者在體溫上升初期及時給予吲哚美辛栓納肛，以減輕由于體溫過高致患者不適的癥狀。同時，加強口腔護理與皮膚護理。

2.3.4 肝區(qū)疼痛 由于肝動脈栓塞使肝臟局部組織缺血缺氧，組織腫脹，牽拉肝包膜，引起肝區(qū)脹痛不適。護士應評估患者疼痛程度，密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)，給予相應的處理。輕度疼痛時，可采用轉(zhuǎn)移注意力、語言暗示、音樂療法等措施緩解患者的疼痛，若患者疼痛加劇，影響睡眠及生活，應按疼痛評分標準使用止痛藥。

2.3.5 胃腸道反應 由于化療藥物所致的胃腸道反應一般3d內(nèi)多能緩解。護士應注意觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，防止上消化道出血發(fā)生。嘔吐嚴重者，應暫禁食，可通知醫(yī)生適當增加補液。嘔吐時，囑患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息，嘔吐后予溫開水漱口，待癥狀緩解后，逐漸恢復飲食。

2.4 出院指導 患者出院后，應注意多臥床休息，以增加肝臟的血流量，利于肝臟恢復。床上翻身及起身活動時，動作應慢，避免突然改變體位，防止因動作過大引起癌栓脫落。注意勞逸結(jié)合，可進行適當?shù)倪\動，如散步、打太極拳等，避免劇烈運動及勞累，并注意保護右上腹部免受外來暴力或意外創(chuàng)傷，盡量少去人多的地方。飲食清淡，可給予高蛋白、高熱量、高維生素及低脂肪飲食，囑患者多食新鮮蔬菜及水果，以保持大便通暢。便秘時，可口服杜秘克15～30ml，避免一切能夠急劇增加腹內(nèi)壓的因素，如咳嗽、打噴嚏、用力大便等，防止癌栓脫落。囑患者定期復查，按時服藥，護士應做好隨訪工作。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌起病較為隱匿，病程發(fā)展迅速，大部分患者就診時常已處于中晚期。原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓臨床并不少見，預后較差。護士應注意多關心患者，做好患者的心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。密切觀察患者有無胸悶、氣急、發(fā)紺等癥狀，囑患者活動時動作應慢，防止出現(xiàn)癌栓脫落引起肺栓塞。同時注意觀察患者肝腎功能各項指標，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Matsuda M，Shiba S，Askawa M，et a1.Complete remission of multiple recurrent hepatocellular carcinomas by oral administration of entericcoated tegafur／uracil in a patient with huge hepatoeellular carcinoma extending to the inferior vena gava after hepatic resection：analysis of mRNA expression of fluoropyrimidine metabolism enzymes in the primary tumor［J］.International journal ofclinieal oncology，2009，14（3）：245－248.

［2］Liu YC，Ho YL，Huang GT，et a1.Clinical manifestations and survival of patients with hepatoeellular carcinoma and cardiac metastasis［J］.Journal ofgastroenterology and hepatology，2010，25（1）：150－155.

［3］Florman S，Weaver M，Primeaux P，et a1.Aggressive Resection of HepatoceUular Carcinoma with Right Atrial Involvement［J］.Amefcan surgeon，2009，75（11）：1104－1108.

［4］Brown DB，Geschwind JF，Soulen MC，et a1.Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17（2Pt 1）：217－223.

［5］許麗麗，謝峰，熊正香，等.經(jīng)皮肝動脈插管化療栓塞術患者飲食方案的改進［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：160－161.

［6］尹磊，李愛軍，潘澤亞，等.肝臟腫瘤切除術后并發(fā)肺栓塞的臨床診治［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2010，9（9）：1006－1009.